Quelles que soient in fine les décisions prises, 2004 sera l’année de l’Assurance Maladie. Le traitement, même partiel, du dossier des retraites en 2003 a en effet ouvert la voie d’une réforme d’ensemble des régimes sociaux dont seul le calendrier reste encore aléatoire. Compte-tenu des difficultés actuelles, celle de l’Assurance Maladie ne pourra en tout état de cause être reportée indéfiniment et devra être au moins engagée cette année.

Dans son rapport, le Haut Conseil considère clairement que les actifs en bonne santé devront supporter l’essentiel du colossal effort financier qui devra être fait pour maintenir à flot la couverture maladie obligatoire des Français. Quel est l’argument avancé ? Le financement des restes à charge ne représente encore qu’une part très faible des budgets des ménages, qui peuvent donc supporter une hausse conséquente de leur contribution.

La nouvelle convention médicale a fait, c’est le moins que l’on puisse dire, couler beaucoup d’encre. Trop compliquée, trop coûteuse, trop favorable aux médecins pour les uns, généralement pas membres du corps médical. Trop favorable aux spécialistes pour une majorité de généralistes si l’on en croit un récent sondage, aux résultats il est vrai contestés par le ministère.

Le résultat des élections régionales, analysé sous le prisme de la réforme de l’Assurance Maladie, est sans appel : les Français ne veulent pas de cette réforme, en tout cas pas sous la forme sous laquelle elle leur a été présentée jusqu’ici.

La grande question qui agite ces temps-ci le landernau de l’assurance santé concerne les conséquences des réformes à venir sur le rapport de force entre assurance collective et assurance individuelle. Les professionnels de l’assurance collective craignent qu’une orientation trop « individuelle », reposant sur un avantage fiscal uniforme, ne pousse progressivement les entreprises à se désengager de ce type de couverture, ce qui aurait à l’évidence des conséquences importantes.

La tempête qui souffle actuellement sur la Sécu a fait perdre le cap au plus grand nombre. Nous souhaitons dans cette lettre apporter notre modeste contribution à l’indispensable recentrage du débat sur les thèmes essentiels.

Dans notre précédente lettre, nous avons affirmé que, selon nous, une réforme de la gestion opérationnelle du financement des dépenses de santé était le préalable indispensable à des évolutions plus profondes, rendues nécessaires par des facteurs structurels tels que le vieillissement de la population. Nous allons à présent essayer de montrer que cette réforme de gestion est déjà en partie engagée et qu’elle aura des conséquences bien plus importantes qu’un nième replâtrage de la gouvernance au demeurant nécessaire et en cours.

Comme nous l’avions prévu dès l’été 2002, l’Assurance Maladie va connaître en 2003 des bouleversements importants. Le scénario que nous avions annoncé, celui de la création d’une couche intermédiaire entre régime de base et assurance volontaire, semble avoir pour l’heure les faveurs des décideurs et l’on parle désormais de la création d’ici à l’automne d’une Assurance Maladie Complémentaire de Base (AMCB), sorte de super CMU généralisée à l’ensemble de la population.

Les jacqueries qui se sont succédées depuis deux ans dans le secteur de la santé ont au moins mis en évidence une curieuse contradiction : le meilleur système de santé du monde (dixit l’OMS) n’est visiblement plus apprécié à sa juste valeur par les professionnels qui en assurent le fonctionnement. Comment a-t-on pu en arriver là et pour tout dire, tomber aussi bas ?

Le débat sur l’organisation future de l’Assurance Maladie a réellement été ouvert par Claude Bébéar avec son slogan de « Sécu privée ». Le projet d’AXA, qui a largement inspiré celui du MEDEF, structure encore aujourd’hui le débat autour du concept d’ouverture à la concurrence, qui serait la panacée universelle permettant de réduire les déficits, d’améliorer la qualité des soins, les revenus des professionnels etc.

La conclusion de notre lettre précédente était sans appel : le pilotage de l’Assurance Maladie n’est aujourd’hui plus assuré avec tous les risques que cela comporte et la mise en oeuvre d’un véritable changement est plus urgent que jamais. Avant de faire des propositions sur le contenu de ce changement, il nous paraît utile de revenir sur ce qui tient actuellement lieu de pilotage.

Les chiffres de l’assurance santé font froid dans le dos. Sur la base d’une extrapolation des tendances actuelles d’évolution des dépenses de santé et d’un potentiel de croissance à long terme de l’économie de 2,5%, la santé absorberait plus de 17% du PIB en 2020. La pharmacie deviendrait le principal poste de dépenses, avec 40% du total, loin devant l’hôpital et la médecine de ville, qui se partageraient pratiquement à égalité les 60% restants.

Nous avions conclu notre précédente lettre sur le constat que les prodigieuses avancées prévisibles de la médecine des prochaines décennies ne seraient sans doute pas accessibles à tous et qu’une médecine à plusieurs vitesses avait toutes les chances de devenir la règle dans l’avenir.

Les Américains dépensent pour leur santé deux fois plus que nous, pour des résulats misérables. Les Japonais un tiers de moins, pour des statistiques de santé époustouflantes. Nos voisins d’outre-Rhin cumulent les mêmes handicaps que nous mais y font face avec plus de courage et de sens des responsabilités. Les Britanniques quant à eux, après avoir longtemps été l’oncle Picsou de l’assurance maladie veulent désormais jouir de leur nouveau statut de riches et ouvrent toutes grandes les vannes des dépenses au moment où elles se referment partout ailleurs.

L’assurance santé est entre deux eaux. Elle se porte, dieu merci, mieux que l’assurance maladie, mais elle entre dans une période beaucoup plus incertaine.

L’énorme augmentation des cotisations de ces dernières années va contraindre les opérateurs à revoir de fond en comble leur modèle économique. Ils devront adapter leur organisation à des exigences réglementaires qui croîtront au même rythme que leur activité. Mieux segmenter leurs offres pour retenir les meilleurs risques. Mieux maîtriser leurs frais de gestion et de commercialisation, qui continuent à augmenter au rythme des dépenses de santé, c’est-à-dire beaucoup trop vite. Faire face aux multiples conséquences du vieillissement de leurs portefeuilles et de leurs structures de gouvernance.

Et enfin, last but not least, accompagner la mutation de leurs gentils adhérents en consommateurs purs et durs. Tudieu, quel agenda !

La réforme n’est qu’une forme de gestion du changement à grande échelle, appliquée à la collectivité. Les recettes adéquates sont connues depuis longtemps et la littérature qui leur est consacrée abondante. Force est de constater qu’elles sont mises en oeuvre laborieusement et de manière chaotique dans le domaine de la protection sociale.

Tout d’abord, il faut créer un consensus autour de l’urgence à réformer. Il n’est pas possible d’expliquer aux électeurs que le déficit de la Sécu est un problème alors que tous les comptes de la nation sont dans le rouge et qu’on repousse sans cesse à des lendemains qui chantent un traitement global de ce qu’il faut bien qualifier de maladie chronique.

Pour avoir une chance de réussir une réforme une fois que l’on est convaincu de l’urgence de la faire, il faut réunir une coalition majoritaire pour l’appuyer. La réforme de l’assurance maladie en Allemagne, votée par tous les grands partis politiques, est l’exemple de ce qu’il faut faire. Nous sommes loin de ces bonnes pratiques, avec des oppositions successives qui cultivent l’inconscience et qui n’ont d’autre cheval de bataille que de flatter les penchants les plus détestables du corps électoral.

Ce qui précède n’a de sens que si l’on arrive à se projeter dans l’avenir avec une vision positive. Le bouclage des comptes à trois mois ne peut pas être la seule finalité de l’allongement de la durée d’activité ou de l’augmentation des budgets santé.

La communication est donc essentielle. Elle doit se faire dans le respect des interlocuteurs, dont le sens critique s’est développé de façon exponentielle en quelques décennies. Ce qui implique d’arrêter de raconter n’importe quoi et de se contredire sans cesse.

Enfin, les réformes proposées doivent être crédibles, et pour cela réellement changer les choses. Ce n’est le cas d’aucune réforme récente. Le dossier médical personnel ne générera aucune économie. Le bouclier sanitaire ne réglera aucun problème de fond. Le décret employeur public ne peut en aucun cas améliorer la couverture sociale des fonctionnaires. Les franchises ne font que compliquer un mode de remboursement déjà passablement délirant. La seule piste pertinente, la régulation géographique de la démographie médicale, a été abandonnée devant les résistances de la corporation. Que de temps perdu !

Après un demi-siècle de bons et loyaux services, l’Assurance Maladie est confrontée à une remise en cause sans précédent dont elle sortira transformée, pour le meilleur ou pour le pire.

Changement d’organisation, nouveau contrat avec les professionnels de santé, clarification des grands choix de société en matière de santé et enfin, remise en cause du contenu même de sa mission sont les chantiers auxquels elle va être confrontée dans la décennie à venir.

Comme nous le verrons, les enjeux sont donc très éloignés du débat subalterne centré sur la chasse au gaspi qui mobilise actuellement l’opinion.

Dans un contexte général de crise économique, les assureurs santé sont devenus la bête noire des pouvoirs publics. Trop chers, trop riches, pas assez citoyens, les accusations pleuvent. La taxation de cet été a été présentée comme une mesure destinée à leur faire rendre gorge. Le gouvernement agite périodiquement l’épouvantail du bouclier sanitaire pour qu’ils comprennent que ce n’était qu’un début.

Nous allons montrer dans ce chapitre que ces accusations sont pour l’essentiel injustifiées et que la profession est en train d’évoluer en profondeur, dans un sens très favorable aux assurés que le gouvernement prétend défendre. Les prix sont plutôt à la baisse et les contrats mieux adaptés aux besoins des consommateurs, notamment de ceux qui dépensent très peu. Les chargements excessifs montrés du doigt par la Cour des comptes n’ont certes pas disparu, mais ils ne sont plus le cas général. La communication reste dans l’ensemble très maladroite mais elle évolue tout doucement dans le bon sens.

Nous allons également montrer qu’il faut cesser d’affirmer tout et son contraire. Le gouvernement trouve les assureurs santé trop riches et trop chers à son goût. La Cour de cassation de son côté veut mettre à leur charge des dizaines de milliards d’euros de provisions pour le maintien des garanties d’activité aux retraités. Il va falloir choisir. Entre une modification de la loi Evin et une inflation galopante des cotisations en assurance collective.

Enfin, nous conclurons sur la nécessité, pour balayer une fois pour toutes les accusations et autres procès d’intention, de mettre en place un label professionnel bannissant définitivement les excès et autres mauvaises pratiques encore en vigueur. Pour restaurer leur crédibilité, les opérateurs doivent non seulement faire le ménage mais aussi le faire savoir.

Le modèle français de santé est menacé. Les déficits s’accumulent et il n’y a pas de consensus pour les résorber. La faillite financière s’accompagne d’une débandade intellectuelle qui se traduit par la fin misérable des concepts de maîtrise comptable des dépenses et de Managed Care. Plus grave encore, l’institution médicale est elle-même menacée par une démographie crépusculaire et une chute des vocations sans précédent. Le tout dans une indifférence des citoyens qui confine à la politique de l’autruche. Le pire n’est toujours pas certain, mais il devient probable.

Les mutuelles sont des institutions formidables qui occupent une place essentielle et à part dans le paysage de la protection sociale.

Tous ceux qui, comme nous, sont très attachés aux valeurs de solidarité qu’elles véhiculent n’ont pu être que peinés à la lecture de leur nouveau Code, qui ressemble à s’y méprendre à un bréviaire de gestion pour sociétés commerciales.

Après une analyse sans complaisance des raisons de cette affligeante déviation, nous montrerons que tout n’est pas perdu et qu’un autre avenir que la commercialisation de ce qui « n’est pas un commerce » est encore possible pour les plus courageuses et les plus lucides d’entre elles.

L’année 2000 aura marqué le grand retour de la Sécurité sociale sur la scène de l’assurance santé. Sitôt sortie de sa crise interminable par la grâce de l’embellie sur l’emploi, elle est repartie à l’offensive, aidée en cela par la mise en place de la CMU.

Les assureurs santé, encore triomphants il y a un an, sont du coup plongés dans une crise existentielle dont l‘issue est encore imprévisible.

La réforme est arrivée, vive la réforme ! Mais au fait, qu’était-elle censée réformer ? C’est à cette question que nous répondons tout d’abord dans notre première partie. Nous montrons ainsi que le système précédent était caractérisé par une gouvernance à bout de souffle, des prestations échappant à tout contrôle et une répartition scandaleuse des cotisations entre actifs et retraités. Une réforme majeure était donc indispensable.

La loi est-elle à la hauteur des enjeux ? A ce stade, la réponse est nuancée. Elle comporte des avancées incontestables en matière de gouvernance et de maîtrise des dépenses. En revanche, elle est muette sur la répartition de la charge entre actifs et inactifs et son volet financier est dans l’ensemble peu convaincant.

L’assurance santé est un marché difficile, à la rentabilité incertaine et au savoir-faire complexe et peu maîtrisé. Eclatée entre de multiples intervenants prêts à tout pour conquérir des parts de marché, elle repose sur une clientèle hétérogène et en mutation ainsi que sur des produits vieillissants et de moins en moins adaptés aux besoins. Tous les ingrédients d’un changement profond sont réunis.

Pour évaluer les conséquences à long terme de l’inflation des dépenses de santé tant sur l’assurance maladie que sur l’assurance santé, nous avons construit des scénarios d’évolution à un horizon de quinze ans, à partir desquels nous avons réalisé des projections macro et microéconomiques. Les tendances lourdes qui s’en dégagent mettent en évidence certains des enjeux centraux auxquels la société française sera confrontée dans les prochaines décennies.

Le constat majeur est que les dépenses de santé vont vraisemblablement doubler d’ici quinze ans. Dans le même temps, les ressources fiscales disponibles pour les financer évolueront nettement moins vite. Confrontée à une impasse financière majeure, l’assurance maladie ne pourra pas maintenir son niveau de prise en charge actuel. Elle devra arbitrer entre une évolution progressive vers une structure de type Medicare / Medicaid à la française et une profonde remise en cause du régime des ALD. Dans tous les cas, le reste à charge pèsera plus lourd dans le budget des ménages et la question de l’accès aux soins se posera pour les plus modestes.

Pour éviter une crise grave, liée à la fuite des meilleurs risques vers des solutions alternatives, le marché devra s’adapter et modifier en profondeur son modèle économique. Moins de chargements et plus de segmentation seront le prix à payer pour espérer un atterrissage en douceur.

Les assureurs santé vont peu à peu découvrir une nouvelle clientèle, les travailleurs du troisième millénaire, freelances et autres. Ces nouveaux clients, ni salariés ni réellement TNS, adoptent généralement le deuxième statut, plus conforme à leur idéal d’indépendance.

Les travailleurs du troisième millénaire ont ceci de commun que, malgré un niveau de formation et de revenus élevé, ils sont très mal assurés et prennent un risque important de paupérisation en cas de coup dur.

L’explication essentielle de ce phénomène réside dans une sous-information dramatique, comme le montre l’étude JALMAnet-BVA sur la réforme du régime des TNS, dont nous publions quelques extraits.

Créée par la loi n°99-641 du 27 juillet 1999, la Couverture Maladie Universelle doit permettre à tous de bénéficier de la Sécurité sociale mais aussi d’assurer un réel accès aux soins. Pour atteindre ces deux objectifs, la CMU met en place une couverture de base pour tous et une couverture complémentaire gratuite pour les personnes les plus démunies.

Immédiats et automatiques, les droits à l’assurance maladie ne pourront plus être suspendus.

Permettre à tout le monde de se soigner, telle est bien l’ambition de la CMU.

Une telle loi méritait à tout le moins un dossier spécial, que la rédaction du Panorama a préparé pour vous.

Le marché de l’assurance santé est jusqu’à présent passé à travers les gouttes de la révolution consumériste qui a largement révolutionné d’autres branches d’assurance.

Les garanties sont souvent incompréhensibles et impossibles à comparer entre elles. Les écarts tarifaires restent impressionnants malgré la forte concurrence qui règne entre les différents acteurs. Les clauses contractuelles sont très hétérogènes et parfois encore très contestables.

Les deux chapitres qui suivent dressent un inventaire objectif et chiffré de cet existant et proposent des pistes d’évolution.

Une profession incapable d’établir des statistiques à l’orée du troisième millénaire ne peut être prise au sérieux. Les assureurs santé, dont les chiffres clés sont aujourd’hui impossibles à établir de manière fiable, devraient méditer cette vérité première à un moment où ils débordent d’ambition et souhaitent être traités en partenaires à part entière du système de santé. La création d’un observatoire indépendant, ayant pour objectif de mesurer leur poids véritable, serait un premier pas dans la bonne direction.

Toutes les innovations en cours sont condamnées à l’échec si les systèmes d’information statistiques, qui permettent d’analyser en temps réel les résultats des mesures mises en oeuvre, ne suivent pas. Les assureurs santé, qui ont dans ce domaine un retard certain, devront donc s’atteler dans l’avenir à construire des bases de données fiables qui leur permettront de créer les tableaux de bord et les outils de tarification indispensables.

Deux avancées techniques vont remodeler en profondeur le paysage de l’assurance santé dans les années qui viennent.

La première est liée au paiement, avec la généralisation progressive du paiement direct au praticien, qui va mettre fin à une exception française à la plus grande satisfaction des assurés.

La deuxième est l’abandon par l’Assurance Maladie de son antique nomenclature, qui va être remplacée par un système plus sophistiqué, la CCAM.

Celle-ci va à terme révolutionner l’offre produits des assureurs et les pratiques des professionnels de santé.

L’assurance santé entre, quinze ans après l’assurance vie, dans l’ère des démarches qualité.

Nous avons voulu être pionniers dans ce domaine et nous nous sommes engagés avec un ensemble de partenaires dans la création du premier label qualité destiné aux produits santé. Les travaux sont en cours et l’approche adoptée est décrite succinctement dans ce chapitre.

En préalable à la démarche de labellisation, nous avons créé un survey JalmaNET de l’assurance santé, dans lequel sont analysés plusieurs dizaines de produits et plusieurs centaines de niveaux de garantie.

Ce survey montre que si la concurrence entre les acteurs n’a pas encore permis de faire évoluer la qualité des produits proposés, qui est encore globalement médiocre, elle a en revanche conduit à une normalisation des prix pratiqués, ce qui constitue un premier pas vers une plus grande efficience.

La CCAM est une formidable usine à gaz, mais aussi un instrument sophistiqué de transfert des dépenses de santé de la Sécurité sociale vers les assureurs santé.

Il importe donc de bien en comprendre les mécanismes et de ne pas se voiler la face sur ses enjeux. Le dossier qui lui est consacré essaie d’y parvenir, avec toutes les réserves que peuvent constituer un contenu et un calendrier non encore stabilisés.

La CMU et le médecin référent ont mis le tiers-payant au coeur du débat et contraint les assureurs santé à se positionner et à proposer des offres alternatives.

Dans ce dossier, nous allons voir que ce que l’on baptise encore improprement ainsi n’est qu’une forme parmi d’autres de commerce électronique, qui migrera à court terme des réseaux et des cartes propriétaires vers Internet et des cartes de paiement multiapplicatives.

Nous allons également montrer que la Sécurité sociale et les assureurs santé, qui se disputent actuellement la maîtrise des paiements, pourraient être mis d’accord par un troisième larron, les banquiers, dont c’est, rappelons-le, le métier de base.

Au soir de sa vie, le général de Gaulle avait coutume de dire que la vieillesse était un naufrage. Il aurait pu ajouter qu’elle entraînerait un jour le naufrage de tous les systèmes de protection sociale de tous les pays développés, et plus particulièrement celui de notre système de santé. La raison en est simple. Les dépenses de santé se transforment avec l’âge et celles des vieux croissent beaucoup plus vite que celles des jeunes. Plus il y a de vieux et plus cette croissance devient incontrôlable.

Nous allons montrer dans ce dossier technique que les statistiques les plus récentes de la CNAM sur les affections de longue durée permettent à présent de bien modéliser ce phénomène et d’établir son caractère inéluctable. Nous n’avons en réalité déjà plus le choix qu’entre une formidable accélération du progrès technique et une profonde régression de notre modèle social. Il ne reste donc qu’à espérer que le génie humain aura encore une fois le dessus.

MMA vient de lancer un nouveau contrat d’assurance santé, « Double Effet », avec une couverture médiatique importante. Le principe de « Double Effet » est d’une simplicité biblique, à l’image de l’œuf de Christophe Colomb. Il s’agit d’un contrat complémentaire offrant des garanties classiques, assorti d’une franchise en euros à la charge de l’assuré, égale au montant de la cotisation. Cette franchise est prépayée par l’assuré à l’assureur, qui en effectue la gestion et en restitue le solde à l’assuré dans le cas où sa consommation annuelle lui est inférieure. Moyennant une surprime initiale (15% dans le cas du produit MMA), un assuré qui ne consomme rien peut ainsi réduire son budget de complémentaire santé de plus de 40%. La différence avec une franchise simple réside notamment dans le fait que la gestion de la franchise par l’assureur permet de pratiquer le tiers-payant, auquel les assurés tiennent beaucoup.

Les internautes seraient-ils décidément plus intelligents que les autres Français ? Que l’on se rassure, rien ne permet encore de l’affirmer avec certitude.

En revanche, l’étude réalisée par OpinionWay pour le compte de jalma auprès de six cents d’entre eux montre qu’ils comprennent mieux leur contrat d’assurance santé et que ce sont des consommateurs avertis dans ce domaine.

Cette étude s’inscrit dans le cadre de la création par jalma du premier label qualité en assurance santé, dont les grands principes sont expliqués au préalable.

Le système d’assurance santé français, pris dans son ensemble, est un défi aux lois de l’économie de la santé. Tout ou presque a été fait depuis deux décennies pour maximiser le risque moral et déresponsabiliser les assurés.

Les enjeux de la gestion du risque sont aujourd’hui clairement identifiés. Dans un environnement économique très dégradé, les comptes de la Sécurité sociale afficheront en 2003 un déficit qui sera au minimum de dix milliards d’euros. En 2004, sauf redémarrage de l’économie mondiale, l’ardoise pourrait grimper à douze ou quatorze milliards et frôler dangereusement la barre fatidique des 1% du PIB. Autant dire que la faillite est proche.

La première vague d’innovations santé est désormais prête à être industrialisée. Une nouvelle génération d’outils transactionnels devrait faciliter cette évolution et rendre le processus plus acceptable pour tous les gestionnaires santé.

Tout est donc en place pour l’acte 2 et le lancement d’une nouvelle génération d’innovations.

La netassurance fait un peu figure de parent pauvre dans ce paysage idyllique. Minée par ses excès, elle est aujourd’hui en crise, à tel point que certains s’interrogent sur sa viabilité.

Nous verrons que ce pessimisme est largement injustifié et qu’un ensemble de facteurs plaident pour un avenir radieux.

Les assureurs santé fondent leur stratégie depuis trois ans sur la création de plates-formes santé qui ont pour objectif une meilleure maîtrise des dépenses et la fidélisation des assurés. Bâties sur le modèle de l’assistance, ces plates-formes ont mal vieilli.

L’inclusion aux contrats d’assurance et le tout-téléphone sont devenus des boulets qui limitent leurs possibilités d’évolution et de diffusion.

De nouveaux business models, privilégiant des logiques d’information au sens d’Internet, vont émerger et avec eux de nouveaux acteurs, agents des consommateurs, qui concurrenceront les assureurs.

Les géants de l’assurance santé en ont eu assez d’être enfermés dans un triangle maudit qui leur laissait le choix, pour rentabiliser leur activité, entre augmenter chaque année leurs cotisations, limiter leurs prestations ou résilier leurs clients. Plates-formes de conseil aux assurés, accords à valeur ajoutée avec les professionnels de santé, tiers-payant généralisé et produits rénovés sont les ingrédients du formidable réengineering qu’ils ont engagé. Les produits qu’ils proposeront dans cinq ans seront à ceux d’aujourd’hui ce que l’épargne libre est à l’assurance mixte.

Nous venons de voir que l’assurance santé individuelle sera contrainte, dans les années à venir, de revoir de fond en comble ses modes de segmentation et de distribution. Un bon tiers des assurés paie beaucoup trop cher par rapport à son risque.

Les frais de commercialisation restent dans l’ensemble très élevés et ont jusqu’ici échappé à la vague consumériste qui a balayé les réseaux de distribution des autres branches d’assurance des particuliers et laminé leurs rémunérations.

Les innovations prévisibles en matière de segmentation de l’offre sont basées sur la transposition de mécanismes qui existent depuis belle lurette en IARD. Pour proposer des tarifs plus attractifs aux bons risques, il suffit d’appliquer des franchises aux prestations dont ils font de toute manière peu usage.

C’est un peu comme l’oeuf de Christophe Colomb, il suffisait d’y penser. Et de trouver l’astuce pour adapter la démarche à un secteur très attaché au tiers payant. C’est désormais chose faite et des offres qui devraient faire beaucoup de bruit sont annoncées pour 2007.

Le cycle d’innovations enclenché en 1996 est en train de se terminer. La priorité est désormais la maîtrise des équilibres financiers, qui se traduit en assurance collective par un désengagement des employeurs de la couverture santé de masse de leurs salariés.

La gestion du risque est de retour et elle se traduit par une remise à plat complète de la relation des assureurs santé avec leurs adhérents et les professions de santé.

La seule oasis qui subsiste est la couverture des cadres clés, pour lesquels rien n’est trop beau compte tenu de la pénurie qui se profile à l’horizon 2005.

Après les années folles de la Nouvelle Economie, l’assurance santé reprend son souffle et adopte une attitude plus réservée face aux innovations. La netassurance n’est pas morte pour autant et nous verrons que sa diffusion se poursuit à un rythme soutenu.

Parallèlement, un nouveau champ d’innovations s’ouvre avec la prise de conscience des ravages du stress et de son coût pour les assureurs santé. La capacité à prendre en charge efficacement ce qui constitue sans doute la forme la plus achevée et la plus nocive d’épidémie industrielle conditionne vraisemblablement la rentabilité future des opérateurs, et ce d’autant plus que les principales dépenses liées se situent au coeur de leur champ d’intervention.

Les assureurs santé ont échappé pour l’instant à la nationalisation rampante qui leur était promise par une partie de la haute administration. Ils sont en revanche en train de se faire rattraper par leur gestion trop laxiste de l’arrêt de travail. Pour un ensemble de raisons qui sont développées dans le premier chapitre de cette partie, ce risque est en train d’exploser et il menace d’engloutir bon nombre d’entre eux s’ils ne modifient pas radicalement leurs pratiques de gestion.

La dérive de la sinistralité en arrêt de travail mais aussi en frais de santé va sans doute donner un second souffle à des plates-formes santé qui jusqu’ici ont eu du mal à convaincre de leur utilité et de leur capacité à créer de la richesse. Nous verrons dans le chapitre qui leur est consacré qu’elles joueront un rôle pivot dans la mise en œuvre des contrats responsables que la loi et les contraintes économiques vont faire émerger.

Les innovations se sont faites rares ces dernières années en assurance santé. C’est normal car nous sommes à la fin d’un cycle et au début d’un autre. La révolution du dentaire et de l’optique est désormais en voie d’industrialisation et les préoccupations des opérateurs se déplacent vers de nouveaux sujets.

Le désengagement partiel probable de l’assurance maladie des ALD dans les prochaines années va contraindre les assureurs santé à innover et à inventer des services dans ce domaine, et c’est tant mieux.

Un nouveau business model dominant va émerger. La capacité à globaliser l’offre sera un premier facteur clé de succès. Les assurés attendent de plus en plus de leurs assureurs santé qu’ils leur apportent des solutions globales de gestion de leur budget santé, voire d’accompagnement de la gestion de leur santé. Il faudra être capable de proposer en même temps de l’assurance, du crédit, un conseil de qualité et une foultitude de services de prévention et d’accompagnement.

La segmentation de la distribution et la spécialisation sur la bonne cible seront d’autres facteurs de succès. On n’abordera pas les seniors, les familles ou les jeunes salariés précaires de la même manière ni avec les mêmes réseaux. De nouveaux concepts de distribution, capables de véhiculer des offres globales, pourraient émerger.

Un petit clin d’oeil dans ce chapitre à une réelle avancée dans le domaine de la prévention, l’arrivée des premiers bilans de stress oxydatif réellement sérieux. Voilà une innovation médicale qui pourrait réellement enrichir les offres d’assurance santé. Plus en tout cas que les tartines à la margarine bio, antistress et tueuses de cholestérol auxquelles nous avons eu droit dans un passé récent.

Nos parents ont bénéficié de la plus fantastique progression d’espérance de vie de l’histoire de l’humanité, plus en cinquante ans que dans les dix mille années précédentes.

Mais l’humain est insatiable et il nous en faut plus. Nous ne voulons pas seulement vivre encore plus longtemps, mais aussi mieux finir nos vies que nos aînés, dont les derniers jours souvent interminables et glauques agissent sur nous comme des repoussoirs.

Pour cela, nous avons compris que la médecine ne suffisait plus. Elle ne compte en réalité que pour 11 % dans les facteurs explicatifs de notre état de santé et des critères comme le mode de vie pèsent infiniment plus lourd. Ainsi que nous l’annoncions dans un précédent Panorama, le magasin bio va progressivement se substituer à la pharmacie en tant que lieu privilégié de santé, et ce n’est pas plus mal.

Comment les assureurs santé peuvent-ils créer de la valeur dans ce nouveau monde qui arrive à grands pas ? En mettant à la disposition de leurs assurés toute une panoplie destinée à les aider à rester en bonne santé dans un premier temps, puis à dépister précocement la maladie et à être bien soignés dans un second temps. Un nouveau modèle économique, très différent de l’assurance traditionnelle, pourrait ainsi émerger. Tant mieux, on commençait à s’ennuyer !

L’augmentation indéfinie des dépenses de santé entraîne, au-delà d’un certain seuil, le développement de franchises, quelle qu’en soit la forme, de plus en plus importantes à la charge des assurés. L’accélération des effets du vieillissement, quant à elle, rend de plus en plus malaisé un traitement en répartition et impose l’introduction progressive d’une dose de capitalisation. C’est la genèse de l’épargne santé.

En cette fin d’année 2003, les assureurs santé ne sont pas préoccupés uniquement par la réforme toujours à venir de l’Assurance Maladie dans son ensemble et par la remise en cause partielle des avantages de l’assurance collective. Ils observent également avec une inquiétude croissante la dérive sans fin de l’absentéisme, qui fait progressivement exploser leur sinistralité en arrêt de travail et invalidité, avec les conséquences que cela implique en termes d’évolution de leurs comptes de résultats.

La loi du 13 août 2004 est la quatrième grande réforme de l’Assurance Maladie de la Ve République et marque un tournant dans l’histoire de la Sécurité sociale. Elle modifie en profondeur le Code de la Sécurité sociale et celui de la santé publique.

Par cette loi, l’Etat cherche à rationaliser les comportements des assurés sociaux et des professionnels de santé. La maîtrise médicalisée est le thème principal : titre premier de la loi, nombre élevé et importance des articles qui y sont consacrés. Les aspects comptables et financiers, d’habitude prédominants, sont relégués en toute fin de loi dans un nombre restreint d’articles. Pour assurer le bon fonctionnement des nouveaux dispositifs, le législateur a conçu une nouvelle organisation de l’Assurance Maladie et créé une dizaine de nouveaux organismes auxquels il transfère des pouvoirs importants. La réussite de la réforme est indissociable de la mise en place effective de cette nouvelle organisation complexe.

Ce cahier spécial contient une première analyse du contenu de la loi. Il s’adresse aux professionnels de l’assurance santé soucieux d’adapter leur stratégie aux changements intervenus dans la coordination des soins, de proposer à leurs assurés une offre conforme aux nouvelles dispositions législatives et de mettre en place un pilotage efficient du risque, afin d’anticiper et de gérer les conséquences financières de la réforme.

Le Gouvernement nous avait promis l’an dernier la parution de tous les décrets d’application de la loi du 13 août avant la fin de l’année. Prudent, il n’avait pas précisé de quelle année il s’agissait. Bien lui en a pris, car un an après, tout n’est pas bouclé, loin s’en faut.

Les principaux décrets sont cependant parus, en tout cas depuis l’automne 2005. Leur contenu est parfois déconcertant, rarement facile à interpréter, mais il a le mérite d’exister.

Le gouvernement a-t-il bien mesuré les conséquences de sa décision de modifier substantiellement, dans son projet de loi de finance pour 2004, la fiscalité des contrats de prévoyance et de santé collectifs ? Ce n’est pas certain. En tout cas, nous osons l’espérer, car ce projet constitue à bien des égards une déclaration de guerre en bonne et due forme à la grande majorité des salariés et des travailleurs indépendants.

Orpheline de Denis Kessler, la FFSA va élire prochainement son nouveau Président. C’est un événement suffisamment considérable dans notre métier pour que nous interrompions notre cycle sur la réforme de l’Assurance Maladie pour adresser au futur heureux élu cette lettre publique.

Les années se suivent et ne se ressemblent pas. Notre observatoire évolue progressivement, au gré de l’information disponible, qui se fait rare ces temps-ci, et des changements d’humeur des décideurs, qui peuvent parfois bouleverser le cours des choses.

La grande nouveauté cette année est la prise en compte (enfin !) du dossier des ALD et la prise de conscience, par les équipes dirigeantes, qu’aucune amélioration substantielle de la situation financière de l’assurance maladie ne sera possible sans une réforme d’envergure des exonérations de ticket modérateur.

Il y a un an à peine, les plus fins connaisseurs du dossier n’envisageaient aucune remise en cause à court ou moyen terme du dispositif existant. Aujourd’hui, ils clament tous que c’est bien évidemment par là qu’il faut commencer. Quel changement en si peu de temps !

Les plus honnêtes reconnaissent même en privé que l’explosion du coût des ALD est un gigantesque bogue à 100 milliards d’euros que personne n’avait réellement vu venir. Et que l’extension indéfinie du dispositif s’explique plus par l’incompétence de responsables fâchés avec les chiffres que par une réelle volonté politique.

Du coup, les scenarii d’évolution probable de l’assurance maladie prennent une tournure radicalement différente. La lente privatisation de la médecine de ville des bien-portants et la dérive à l’américaine de notre modèle de Sécurité sociale ne sont plus une fatalité. Des schémas de répartition des sacrifices plus équitables sont désormais envisageables. On ne peut que s’en féliciter.

Et l’assurance santé dans tout ça ? Après une diète momentanée, elle va renouer avec les taux de croissance élevés de la période 2001-2005. Elle ne doit pas pavoiser pour autant. Les assurés, échaudés par la croissance record des cotisations sur les dernières années, sont de plus en plus ouverts à des formules de financement alternatives. Ils vont certes continuer à s’assurer très majoritairement pour les gros risques, mais ils pourraient être de plus en plus tentés par des produits low cost, à fortes franchises, pour les risques mineurs et par des formules de crédit ou d’épargne pour leurs soins coûteux mal remboursés. La vie n’est décidément pas un long fleuve tranquille dans ce métier.

Après quelques années d’accalmie toute relative, l’assurance maladie va replonger en enfer dès 2009. Le gouvernement prévoit un déficit de 8 milliards, qui pourrait être largement dépassé en cas de détérioration plus prononcée qu’anticipé de la conjoncture économique. Nous sommes revenus cinq ans en arrière, et les perspectives à plus long terme font froid dans le dos.

En effet, nos prévisions montrent que notre Sécu n’est clairement pas gréée pour faire face à un scénario à la japonaise, c’est-à-dire à la récession prolongée dans laquelle l’explosion de la bulle d’endettement des économies occidentales est en train de nous plonger. Nous faisons le pari, raisonnable, que la croissance des dépenses de santé va fortement ralentir du fait de la baisse de pouvoir d’achat des ménages, qui va nécessairement les rendre plus regardants dès lors qu’ils devront financer eux-mêmes une partie des frais qu’ils engageront.

Cela ne suffit pas, et même dans un scénario d’inflation des dépenses particulièrement optimiste, l’impasse financière de l’assurance maladie risque fort de devenir rapidement gigantesque. Dans la mesure où il est peu probable que les investisseurs internationaux acceptent très longtemps de nous faire crédit pour financer notre train de vie, l’heure de vérité, celle d’une réforme de fond, se rapproche à grands pas. Après avoir été longtemps éludé, le dossier de l’assurance maladie a donc toutes les chances de devenir l’un des enjeux centraux de la prochaine campagne présidentielle.

Traditionnellement délaissé par les professionnels du marketing, le senior est devenu pour eux depuis quelques années un consommateur ultra VIP (Very Important Person, à ne pas confondre avec Very Irascible Papy...).

Curieusement, les seniors suscitent encore peu d’engouement en assurance santé. Mal-aimés en assurance collective en raison des tarifs préférentiels dont ils bénéficient, ils sont encore considérés comme de mauvais risques en assurance individuelle, où la limitation de l’âge d’adhésion à 60 ou 65 ans reste la règle.

Face à l’opportunité commerciale que représentent aujourd’hui les seniors en tant que marché volumineux, qualitatif et fidèle, nous ne pouvions pas aborder l’année 2006 sans nous intéresser sérieusement à cette population.

Nous avons vu dans nos deux lettres précédentes que la gestion santé allait connaître des bouleversements considérables dans les prochaines années et que seuls survivraient ceux qui sauront proposer vite et dans des conditions économiques raisonnables des services à valeur ajoutée aux confluents de l’administratif et du médical.

Les ruptures annoncées dans notre dernière lettre vont impacter en profondeur la chaîne de valeur de l’assurance santé. La profession se prépare à un bouleversement considérable des conditions d’exercice du métier de gestionnaire de prestations. Pour relativiser les choses, il faut tout de même rappeler qu’il s’agit du troisième bouleversement majeur en vingt ans dans un métier qui, contrairement aux idées reçues, innove beaucoup et évolue très vite. Le schéma suivant donne un aperçu de la nature des changements passés et à venir.

L’assurance santé est promise à un bel avenir. Le poids de la santé dans l’économie va doubler en vingt cinq ans et passer de 10% du PIB à 20% ou plus. La part de la médecine ambulatoire et du médicament, domaines d’intervention majeurs des opérateurs complémentaires, dans les dépenses de santé va passer, si les tendances actuelles se confirment, de 55% à 70%, conduisant ainsi de facto à une privatisation partielle.

Au grand soulagement de tous les acteurs de l’assurance collective, le rapport Chadelat a fait l’objet d’un très large rejet et il est d’ores et déjà acquis qu’il ne pourra pas servir de base à la refonte nécessaire du système de prise en charge des dépenses de santé.

Comme tout le monde dans notre métier, nous avons lu très attentivement le rapport Chadelat et avons essayé de comprendre où était l’erreur, la cause d’un rejet unanime. Nous en avons en réalité relevé trois sur lesquelles il paraît utile de s’attarder : l’interprétation des statistiques, la primauté accordée à la fiscalité et l’escamotage du problème de fond, le déficit de l’assurance Maladie.

Il est encore possible de sauver l’assurance maladie et donc de préserver la possibilité pour chaque Français de se soigner décemment et à un coût supportable. Nous y croyons et nous ne sommes heureusement pas les seuls.

Il faudra cependant pour y parvenir que chacun fasse des sacrifices, qui sont quantifiés dans ce dossier. Au bout de la route, en fonction de l’attitude des financeurs, des soignants et des malades, il y aura une solidarité refondée ou une médecine à plusieurs vitesses.

C’est donc plus à un choix de société qu’à une réforme technique que nous sommes confrontés

L’approfondissement de la relation avec les professionnels de santé est sans doute l’un des sujets qui agite le plus le landernau de l’assurance santé en ce moment. D’aucuns y voient l’avenir du métier ou en tout cas l’une de ses dimensions essentielles. Une majorité, plus prudente, le considère comme une étape nécessaire qu’il s’agit d’aborder avec circonspection. Enfin, une minorité est convaincue que c’est un faux problème et que le métier des organismes assureurs est de faire de l’assurance et non une hypothétique gestion de réseaux. C’est ce débat que nous allons essayer de trancher.

Garantir un accès à des soins de qualité égale pour tous. Préserver une Sécurité sociale universelle. Créer les conditions d’une transparence totale sur la qualité du système de santé. Encourager la prévention des grandes pandémies qui nous menacent. Quel candidat à l’élection présidentielle ne souscrirait pas à un programme aussi rigoureusement conforme aux valeurs de la République ?

Il se trouve malheureusement que les soins de qualité, y compris au sein du secteur public hospitalier, sont de moins en moins accessibles à ceux qui n’ont pas les moyens de payer le prix fort. Que l’universalité de la Sécurité sociale est menacée par les excès du régime des affections de longue durée. Que l’opacité la plus totale est de mise sur les résultats réels des médecins et des établissements de soins en termes de qualité et de sécurité. Qu’aucune mesure sensée n’a été prise pour enrayer la plus grande pandémie de l’histoire de l’humanité, l’obésité. Et que rien de sérieux n’a été entrepris à ce jour pour changer les choses.

Nous proposons quatre mesures chocs à des candidats en quête de rupture et d’idées nouvelles. Aucune de ces mesures n’est facile à mettre en oeuvre. Elles remettent en cause les privilèges de puissants lobbys, corps médical, retraités et acteurs du secteur agroalimentaire entre autres. Elles obligent à sortir de l’illusion que l’on peut réformer sans rien modifier. En résumé, elles demandent du courage. Bon courage, donc, Mesdames et Messieurs les candidats !

Après avoir vécu dans les années 80 la troisième révolution industrielle, nous entrons de plein pied dans la troisième révolution médicale.

La biogénétique porte en germe des ruptures aussi fortes que celles qui avaient été provoquées par les découvertes de Louis Pasteur ou le développement des antibiotiques.

Les conséquences économiques de cette révolution seront énormes. La Sécurité sociale, engluée dans ses problématiques de coût, risque une remise en cause fondamentale.

Les assureurs santé ont une carte fantastique à jouer dans ce contexte où l’impératif de création de richesse va prendre le pas sur celui de maîtrise des dépenses.

Portée aux nues par le plus grand nombre, la CMU est-elle ce remède miracle qui permettra à tous d’accéder au système de soins de façon équitable ?

Ceux qui croient encore au Père Noël ont tout intérêt à sauter cette tribune et à passer à la suite, tant la réalité qu’elle décrit est éloignée de leurs croyances.

Pour les autres, voici un bref aperçu des inégalités les plus choquantes en matière de santé.

Et la CMU dans tout ça ? De la poudre aux yeux qui ne changera pas grand chose pour les plus démunis.

Les assureurs santé ne se substitueront pas à la Sécurité sociale, du moins dans un avenir prévisible. Il n’est pas pour autant exclu que, compte tenu de l’incurie de l’Etat et des gestionnaires de la CNAM, ils soient amenés, à terme, à gérer le régime obligatoire. Le droit européen, qui ne fait généralement pas bon ménage avec les monopoles, pousse dans cette voie, dont le projet AXA a tracé les contours. Le tollé que ce projet a suscité montre cependant que les résistances seront fortes.

La loi sur le droit des malades ouvre une nouvelle ère, dans laquelle les patients vont progressivement s’affranchir de la tutelle des sorciers en blouse blanche qui les soignent.

Cette loi, techniquement maladroite, a le mérite d’accompagner une évolution de fond des attentes des consommateurs qui nous fait passer d’une médecine exclusivement curative à une médecine d’entretien, centrée sur le bien-être et l’accomplissement personnel. Avec tous les effets pervers que cette évolution peut comporter.

Les adeptes de la maîtrise comptable des dépenses ne se sont pas appliqué leurs leçons. Derrière des chiffres en trompe-l’oeil, les frais de gestion du système de santé n’ont pas cessé de grimper et ils sont aujourd’hui sans doute les plus élevés au monde. Ce surcroît de bureaucratie n’a pas rendu notre système plus efficace ni plus réactif, loin s’en faut.

Au contraire, nous avons géré les effets de la canicule de cet été plus mal que partout ailleurs et nous ne sommes sans doute pas au bout de nos surprises.

Les pouvoirs publics sont sans contestation possible les principaux responsables des augmentations de cotisations actuelles en assurance santé. Incapables de réformer au fond le régime obligatoire, ils se bornent dans les faits à transférer par petits paquets des dépenses aux régimes complémentaires.

Incapables d’expliquer aux personnes âgées qu’elles doivent payer le prix de leur risque, ils imposent aux entreprises et aux opérateurs d’assurance collective une églementation qui crée un écart croissant entre le prix payé par les actifs et leur consommation réelle.

La maîtrise des dépenses de santé est-elle une ardente obligation nationale, une espèce de devoir moral qui s’impose à tous ? Nous n’en sommes pas convaincus, contrairement à la très grande majorité. Ce n’est pas l’augmentation des dépenses qui pose problème aujourd’hui, mais leur niveau de socialisation. Financer par l’impôt n’importe quelle consultation ou n’importe quelle boîte de médicament, nous paraît anachronique. Prendre en charge à 100 % des retraités qui détiennent l’essentiel du patrimoine national, encore plus.

Au-delà de son côté moralement contestable, la maîtrise des dépenses de santé est économiquement catastrophique. L’industrie de la santé française est moribonde alors que ses concurrentes germanique et anglo-saxonne sont florissantes et contribuent de manière déterminante à la création d’emplois stables et qualifiés. Et ainsi au financement des régimes de Sécurité sociale.

En admettant que le bon sens finisse par l’emporter et que l’on cesse de s’acharner à vouloir les maîtriser à tout prix, monteront-elles jusqu’au ciel ? Nous en doutons également. Le niveau des océans ne s’élèvera pas de six mètres en un siècle, quoi qu’en pensent MM. Gore et Hulot. Pour les mêmes raisons, le déclenchement de facteurs d’ajustement naturels, les dépenses de santé n’atteindront pas 50 % du PIB ou plus à la même échéance.

Les facteurs d’ajustement du niveau des dépenses de santé dans l’avenir seront avant tout économiques. La dette ne peut pas plus monter au ciel que les océans et il faudra, un jour relativement proche, arrêter de financer les soins courants à crédit. Un deuxième facteur prendra alors automatiquement le relais, la capacité contributive des ménages, qui n’accepteront pas de consacrer tout leur surcroît de richesse à leur consommation de soins, et encore moins à celle de leurs parents.

Il est en revanche illusoire de croire que le progrès technique permettra de faire des gains de productivité et de réduire les dépenses de santé. L’expérience passée montre que l’innovation en médecine est toujours un facteur de surcoût, voire d’inflation galopante. Comme chacun sait, la quête d’éternité n’a pas de prix et les marchands d’immortalité, qui le savent bien, en jouent sans vergogne.

La protection sociale à la française est fille de l’égalité. L’accès égal aux soins est le pendant de celui à l’éducation et il est l’un des fondements de notre modèle républicain. Après des décennies d’avancées continues, il est aujourd’hui menacé.

La face émergée de l’iceberg est connue de tous : déficits récurrents de l’assurance maladie, délabrement des structures de soins, inégalité croissante dans l’accès à des soins de qualité.

Les raisons profondes de ce recul progressif du concept d’égalité dans un de ses aspects les plus essentiels sont moins bien cernées. Nous formulons ici une hypothèse inédite, à savoir que le principe d’égalité est aujourd’hui en opposition frontale avec celui de liberté, qui est au coeur d’autres modèles démocratiques, notamment anglo-saxons, et qu’il est en train de perdre la partie.

La liberté de commercer, socle du modèle économique dominant, détruit progressivement nos emplois, sans lesquels la protection sociale telle que nous la concevons n’a plus de sens. La primauté de l’individu sur la collectivité, forme suprême de liberté, exacerbe les égoïsmes et sape les fondements mêmes de régimes sociaux qui reposent sur une logique de responsabilité collective. Nous n’en avons pas encore conscience, mais de l’issue de ce choc titanesque entre égalité et liberté dépend en grande partie notre avenir.

Nous écrivions dans notre premier Panorama que l’assurance santé du futur serait à celle d’aujourd’hui ce que l’assurance vie actuelle est à la bonne vieille mixte des années 1970. Nous pouvons écrire maintenant sans risque de nous tromper que le futur, c’est demain. Les mutations du travail, la révolution du vieillissement et l’ouverture permise par les modifications législatives et réglementaires en cours sont en train de faire exploser le marché traditionnel et d’ouvrir une nouvelle ère comme nous allons le voir dans le premier chapitre de cette tribune.

Des remarques qui nous ont été faites semblent indiquer que certaines de nos prises de position récentes ont pu être mal interprétées et choquer certains de nos lecteurs. Ce n’était clairement pas leur objectif et une mise au point s’impose à ce stade.

L’accès aux données de santé pour les assureurs santé a fait couler beaucoup d’encre en 2008. Au-delà de sa dimension juridique, le sujet est éminemment passionnel car il concerne la sphère intime de chacun d’entre nous.

L’ouverture accordée par les pouvoirs publics aux opérateurs complémentaires n’a rien d’une révolution. Les données accessibles seront anonymisées et leur exploitation étroitement contrôlée. De plus, l’assurance santé est en France un métier strictement encadré dans lequel l’utilisation des données médicales à des fins de sélection des risques ou de taxation des malades est rigoureusement impossible.

Pourquoi alors tout ce tohu-bohu et cette levée de boucliers des associations de malades et d’une partie des médias ? Il est clair que des motivations purement idéologiques ont joué. Une partie de l’opinion est encore attachée aveuglément à la sacro-sainte liberté de se soigner sans restriction et le fait bruyamment savoir.

D’autres motivations moins transparentes ne peuvent être exclues. De puissants lobbys, l’industrie pharmaceutique notamment, n’ont aucun intérêt à ce que des données fines de santé puissent être utilisées dans un objectif de gestion du risque. Ont-ils instrumentalisé les associations de malades ? Si c’est le cas, ils ont choisi la politique du pire, car, au bout de la route sur laquelle ils tenteraient ainsi de nous entraîner, se profile un désastre dont leurs naïfs instruments seront les premières victimes.

La dépendance n’est pas un risque très sexy. Sans doute parce qu’il est difficile de vendre aux gens la perspective d’avoir un jour à payer une nurse pour les nourrir à la cuiller.

Malheureusement, nous vieillissons et avons de plus en plus de mal à mourir d’autre chose que de décrépitude. Le triste sort que nous évoquons ci-dessus sera donc le lot de la plupart d’entre nous un jour et il faut bien en parler.

Internet provoquera dans la prochaine décennie sur le marché de l’assurance un séisme analogue à celui auquel avait conduit l’arrivée des banquiers dans les années 80.

Un nouveau concept, celui de netassurance, est en train de naître. Dans les deux prochains chapitres, nous allons voir ce qui se cache réellement derrière et quelles nouvelles règles du jeu sont en train d’émerger.

Nous allons notamment montrer que l’on ne s’improvise pas netassureur et qu’il ne suffit pas, pour jouer dans cette catégorie, de créer un site et de mettre une extension à sa raison sociale.

Quand elle est bien ciblée et qu’elle ne s’accompagne pas d’un discours uniformisant et moralisateur, la prévention peut contribuer à améliorer la santé. Sur des sujets aussi variés que la généralisation du tout-à-l’égout, la consommation d’alcool ou le brossage des dents, elle a déjà contribué de façon significative au formidable allongement de l’espérance de vie auquel nous assistons depuis cinquante ans.

Dans l’avenir, elle sera également un outil efficace au service de la politique de ressources humaines des entreprises, qui y verront un moyen efficace de préservation et de fidélisation de leur ressource la plus précieuse, les cadres clés qui leur apportent leur talent et leur matière grise.

Le Disease Management n’est-il qu’une nouvelle mode, venue d’outre-Atlantique, comme le Healthcare avant lui, dont nous disions tant de mal dans un Panorama précédent, et promise aux mêmes déboires que lui ? Pas sûr, pour un ensemble de bonnes raisons.

La principale est qu’il s’inscrit dans un véritable mouvement de civilisation. En prédisant il y a une bonne vingtaine d’années le crépuscule des sorciers en blouse blanche et la prise en main de leur destin par les malades, Alvin Toffler n’annonçait rien d’autre que l’avènement de ce qui est progressivement devenu le Disease Management.

Car l’idée de fond sur laquelle repose ce nouveau mode de gestion des maladies chroniques est bien là. Pour améliorer l’efficacité des soins, il faut former les malades, leur donner les moyens de réguler leurs affections et pour cela créer des structures médicales de soutien adaptées, radicalement différentes dans leur organisation de celles qui existent aujourd’hui. Les gains de productivité réalisés justifient les importants investissements nécessaires, mais l’essentiel est ailleurs, dans l’amélioration de la qualité de vie des malades.

Le Healthcare s’inscrivait dans une logique tout autre. Il reposait de fait sur un transfert du pouvoir des médecins vers une énorme bureaucratie, censée oeuvrer pour le plus grand profit d’un malade ignare et incapable de se défendre seul. Le résultat était prévisible : tous les gains de productivité réalisés se sont transformés en frais de gestion supplémentaires et en dividendes et les dépenses de santé ont continué à croître.

Le Healthcare était extrêmement bien adapté à la mentalité de nos élites, qui cultivent un franc mépris du citoyen en général et du malade en particulier. Il a connu son heure de gloire sous l’appellation de “maîtrise comptable des dépenses”. Le Disease Management, beaucoup plus démocratique dans son essence et donc culturellement plus décalé, a-t-il une chance de se développer chez nous sans être dénaturé et vidé de l’essentiel de sa substance ? Début de réponse dans ce chapitre.

Le médicament est le mode de soin le moins coûteux et le plus démocratisé dans notre pays.

Il est pourtant montré du doigt par les pouvoirs publics, qui n’ont pas réussi à maîtriser sa consommation malgré des décennies de contrôle des prix et de verrouillage administratif.

Après avoir analysé cette faillite au travers du fiasco des génériques, nous montrerons dans ce chapitre que les assureurs santé ont aujourd’hui matière à une politique autonome du médicament, notamment dans le secteur des traitements de pointe que la Sécurité sociale ne prend plus en charge faute de moyens.

Pour la mettre en oeuvre, il leur faudra compter sur la coopération des laboratoires, encore obnubilés par leur relation avec le régime obligatoire et qui ont beaucoup de mal à sauter le pas.

Les vieux représenteront un tiers de la population en 2050. Jusqu’ici, cette réalité était appréhendée sous le prisme des retraites. La santé commence tout juste à apparaître dans le paysage et le constat est terrifiant. Dans cinquante ans, les dépenses de santé représenteront un quart du PIB et 80 % serviront à financer notre quête éperdue d’immortalité. Nous nous préparons, mal, au plus vaste redéploiement budgétaire de notre histoire et à un changement complet de notre modèle de société.

Le législateur est en train de devenir fou. Il fabrique les textes à la chaîne et en a produit plus au cours des cinq dernières années que pendant les vingt précédentes. Les juges ne peuvent plus rendre la justice parce qu’elle change trop souvent. Les avocats, fiscalistes et autres experts-comptables passent désormais le plus clair de leur temps à analyser les nouveaux textes et à rechercher les failles à exploiter. Le business législatif et réglementaire va bientôt occuper plus de main-d’oeuvre que l’industrie.

Les assureurs santé commencent à être touchés par cette évolution à la Kafka, qui les avait globalement épargnés jusqu’à présent. La loi Fillon revisite l’assurance collective et en complexifie encore les règles, pourtant déjà bien compliquées. Dans sa rage d’uniformisation des modalités juridiques et fiscales, elle tire un trait sur une tradition mutualiste séculaire, qui a le malheur d’être basée sur une forme d’adhésion volontaire désormais bannie. Par ses excès, elle menace l’équilibre fragile d’un mode de couverture déjà mis à mal par l’augmentation ininterrompue des dépenses de santé.

Solvency II, dernier produit du génie européen, n’est pas en reste. La nouvelle norme de solvabilité se propose d’imposer un fonctionnement de multinationales à un secteur encore essentiellement composé d’entreprises de taille moyenne. Il ne faut pas être grand clerc pour prédire la suite : dans quelques années, il ne restera effectivement plus que des mastodontes dans notre secteur, qui mobiliseront l’équivalent de PME pour la seule interprétation des textes...

Le dentaire et l’optique représentent ensemble plus de 35 % des remboursements des assureurs santé. Ces derniers, qui n’ont jamais réussi à maîtriser l’évolution de ces deux postes, cherchent aujourd’hui des voies nouvelles et n’excluent plus des accords globaux avec les professionnels concernés. En dentaire, l’individualisme forcené des chirurgiens-dentistes n’incite pas à l’optimisme et une période transitoire, pendant laquelle il faudra passer par un contrôle renforcé, risque d’être indispensable. En optique en revanche, les accords sont possibles tout de suite : les opticiens sont en effet des commerçants pragmatiques et rationnels tout à fait capables de faire des concessions si le rapport de force l’exige.

Il ne pourrait y avoir d’assurance santé sans systèmes d’information efficaces. Les volumes traités sont tels que le niveau d’automatisation est devenu un facteur clé de succès. Il a cependant un coût croissant qui amène à s’interroger sur la pertinence des stratégies mises en œuvre jusqu’ici. Nous essaierons de montrer dans le premier chapitre de ce zoom que des démarches alternatives, plus rentables, sont désormais possibles.

Dans « système d’information », il y a système mais aussi information. Les assureurs santé disposent-ils de toute l’information nécessaire pour faire leur métier correctement ? Ils prétendent généralement que non et se qualifient volontiers de payeurs aveugles, comme pour se dédouaner. Nous montrerons dans le deuxième chapitre que la réalité est beaucoup plus nuancée et que l’information disponible se caractérise plus par sa sous-exploitation que par sa pauvreté.

Dans un contexte général de crise économique, les assureurs santé sont devenus la bête noire des pouvoirs publics. Trop chers, trop riches, pas assez citoyens, les accusations pleuvent. La taxation de cet été a été présentée comme une mesure destinée à leur faire rendre gorge. Le gouvernement agite périodiquement l’épouvantail du bouclier sanitaire pour qu’ils comprennent que ce n’était qu’un début.

Nous allons montrer dans ce chapitre que ces accusations sont pour l’essentiel injustifiées et que la profession est en train d’évoluer en profondeur, dans un sens très favorable aux assurés que le gouvernement prétend défendre. Les prix sont plutôt à la baisse et les contrats mieux adaptés aux besoins des consommateurs, notamment de ceux qui dépensent très peu. Les chargements excessifs montrés du doigt par la Cour des comptes n’ont certes pas disparu, mais ils ne sont plus le cas général. La communication reste dans l’ensemble très maladroite mais elle évolue tout doucement dans le bon sens.

Nous allons également montrer qu’il faut cesser d’affirmer tout et son contraire. Le gouvernement trouve les assureurs santé trop riches et trop chers à son goût. La Cour de cassation de son côté veut mettre à leur charge des dizaines de milliards d’euros de provisions pour le maintien des garanties d’activité aux retraités. Il va falloir choisir. Entre une modification de la loi Evin et une inflation galopante des cotisations en assurance collective.

Enfin, nous conclurons sur la nécessité, pour balayer une fois pour toutes les accusations et autres procès d’intention, de mettre en place un label professionnel bannissant définitivement les excès et autres mauvaises pratiques encore en vigueur. Pour restaurer leur crédibilité, les opérateurs doivent non seulement faire le ménage mais aussi le faire savoir.

Nos parents ont bénéficié de la plus fantastique progression d’espérance de vie de l’histoire de l’humanité, plus en cinquante ans que dans les dix mille années précédentes.

Mais l’humain est insatiable et il nous en faut plus. Nous ne voulons pas seulement vivre encore plus longtemps, mais aussi mieux finir nos vies que nos aînés, dont les derniers jours souvent interminables et glauques agissent sur nous comme des repoussoirs.

Pour cela, nous avons compris que la médecine ne suffisait plus. Elle ne compte en réalité que pour 11 % dans les facteurs explicatifs de notre état de santé et des critères comme le mode de vie pèsent infiniment plus lourd. Ainsi que nous l’annoncions dans un précédent Panorama, le magasin bio va progressivement se substituer à la pharmacie en tant que lieu privilégié de santé, et ce n’est pas plus mal.

Comment les assureurs santé peuvent-ils créer de la valeur dans ce nouveau monde qui arrive à grands pas ? En mettant à la disposition de leurs assurés toute une panoplie destinée à les aider à rester en bonne santé dans un premier temps, puis à dépister précocement la maladie et à être bien soignés dans un second temps. Un nouveau modèle économique, très différent de l’assurance traditionnelle, pourrait ainsi émerger. Tant mieux, on commençait à s’ennuyer !

Après quelques années d’accalmie toute relative, l’assurance maladie va replonger en enfer dès 2009. Le gouvernement prévoit un déficit de 8 milliards, qui pourrait être largement dépassé en cas de détérioration plus prononcée qu’anticipé de la conjoncture économique. Nous sommes revenus cinq ans en arrière, et les perspectives à plus long terme font froid dans le dos.

En effet, nos prévisions montrent que notre Sécu n’est clairement pas gréée pour faire face à un scénario à la japonaise, c’est-à-dire à la récession prolongée dans laquelle l’explosion de la bulle d’endettement des économies occidentales est en train de nous plonger. Nous faisons le pari, raisonnable, que la croissance des dépenses de santé va fortement ralentir du fait de la baisse de pouvoir d’achat des ménages, qui va nécessairement les rendre plus regardants dès lors qu’ils devront financer eux-mêmes une partie des frais qu’ils engageront.

Cela ne suffit pas, et même dans un scénario d’inflation des dépenses particulièrement optimiste, l’impasse financière de l’assurance maladie risque fort de devenir rapidement gigantesque. Dans la mesure où il est peu probable que les investisseurs internationaux acceptent très longtemps de nous faire crédit pour financer notre train de vie, l’heure de vérité, celle d’une réforme de fond, se rapproche à grands pas. Après avoir été longtemps éludé, le dossier de l’assurance maladie a donc toutes les chances de devenir l’un des enjeux centraux de la prochaine campagne présidentielle.

La protection sociale à la française est fille de l’égalité. L’accès égal aux soins est le pendant de celui à l’éducation et il est l’un des fondements de notre modèle républicain. Après des décennies d’avancées continues, il est aujourd’hui menacé.

La face émergée de l’iceberg est connue de tous : déficits récurrents de l’assurance maladie, délabrement des structures de soins, inégalité croissante dans l’accès à des soins de qualité.

Les raisons profondes de ce recul progressif du concept d’égalité dans un de ses aspects les plus essentiels sont moins bien cernées. Nous formulons ici une hypothèse inédite, à savoir que le principe d’égalité est aujourd’hui en opposition frontale avec celui de liberté, qui est au coeur d’autres modèles démocratiques, notamment anglo-saxons, et qu’il est en train de perdre la partie.

La liberté de commercer, socle du modèle économique dominant, détruit progressivement nos emplois, sans lesquels la protection sociale telle que nous la concevons n’a plus de sens. La primauté de l’individu sur la collectivité, forme suprême de liberté, exacerbe les égoïsmes et sape les fondements mêmes de régimes sociaux qui reposent sur une logique de responsabilité collective. Nous n’en avons pas encore conscience, mais de l’issue de ce choc titanesque entre égalité et liberté dépend en grande partie notre avenir.

L’accès aux données de santé pour les assureurs santé a fait couler beaucoup d’encre en 2008. Au-delà de sa dimension juridique, le sujet est éminemment passionnel car il concerne la sphère intime de chacun d’entre nous.

L’ouverture accordée par les pouvoirs publics aux opérateurs complémentaires n’a rien d’une révolution. Les données accessibles seront anonymisées et leur exploitation étroitement contrôlée. De plus, l’assurance santé est en France un métier strictement encadré dans lequel l’utilisation des données médicales à des fins de sélection des risques ou de taxation des malades est rigoureusement impossible.

Pourquoi alors tout ce tohu-bohu et cette levée de boucliers des associations de malades et d’une partie des médias ? Il est clair que des motivations purement idéologiques ont joué. Une partie de l’opinion est encore attachée aveuglément à la sacro-sainte liberté de se soigner sans restriction et le fait bruyamment savoir.

D’autres motivations moins transparentes ne peuvent être exclues. De puissants lobbys, l’industrie pharmaceutique notamment, n’ont aucun intérêt à ce que des données fines de santé puissent être utilisées dans un objectif de gestion du risque. Ont-ils instrumentalisé les associations de malades ? Si c’est le cas, ils ont choisi la politique du pire, car, au bout de la route sur laquelle ils tenteraient ainsi de nous entraîner, se profile un désastre dont leurs naïfs instruments seront les premières victimes.

La réforme n’est qu’une forme de gestion du changement à grande échelle, appliquée à la collectivité. Les recettes adéquates sont connues depuis longtemps et la littérature qui leur est consacrée abondante. Force est de constater qu’elles sont mises en oeuvre laborieusement et de manière chaotique dans le domaine de la protection sociale.

Tout d’abord, il faut créer un consensus autour de l’urgence à réformer. Il n’est pas possible d’expliquer aux électeurs que le déficit de la Sécu est un problème alors que tous les comptes de la nation sont dans le rouge et qu’on repousse sans cesse à des lendemains qui chantent un traitement global de ce qu’il faut bien qualifier de maladie chronique.

Pour avoir une chance de réussir une réforme une fois que l’on est convaincu de l’urgence de la faire, il faut réunir une coalition majoritaire pour l’appuyer. La réforme de l’assurance maladie en Allemagne, votée par tous les grands partis politiques, est l’exemple de ce qu’il faut faire. Nous sommes loin de ces bonnes pratiques, avec des oppositions successives qui cultivent l’inconscience et qui n’ont d’autre cheval de bataille que de flatter les penchants les plus détestables du corps électoral.

Ce qui précède n’a de sens que si l’on arrive à se projeter dans l’avenir avec une vision positive. Le bouclage des comptes à trois mois ne peut pas être la seule finalité de l’allongement de la durée d’activité ou de l’augmentation des budgets santé.

La communication est donc essentielle. Elle doit se faire dans le respect des interlocuteurs, dont le sens critique s’est développé de façon exponentielle en quelques décennies. Ce qui implique d’arrêter de raconter n’importe quoi et de se contredire sans cesse.

Enfin, les réformes proposées doivent être crédibles, et pour cela réellement changer les choses. Ce n’est le cas d’aucune réforme récente. Le dossier médical personnel ne générera aucune économie. Le bouclier sanitaire ne réglera aucun problème de fond. Le décret employeur public ne peut en aucun cas améliorer la couverture sociale des fonctionnaires. Les franchises ne font que compliquer un mode de remboursement déjà passablement délirant. La seule piste pertinente, la régulation géographique de la démographie médicale, a été abandonnée devant les résistances de la corporation. Que de temps perdu !

Les innovations se sont faites rares ces dernières années en assurance santé. C’est normal car nous sommes à la fin d’un cycle et au début d’un autre. La révolution du dentaire et de l’optique est désormais en voie d’industrialisation et les préoccupations des opérateurs se déplacent vers de nouveaux sujets.

Le désengagement partiel probable de l’assurance maladie des ALD dans les prochaines années va contraindre les assureurs santé à innover et à inventer des services dans ce domaine, et c’est tant mieux.

Un nouveau business model dominant va émerger. La capacité à globaliser l’offre sera un premier facteur clé de succès. Les assurés attendent de plus en plus de leurs assureurs santé qu’ils leur apportent des solutions globales de gestion de leur budget santé, voire d’accompagnement de la gestion de leur santé. Il faudra être capable de proposer en même temps de l’assurance, du crédit, un conseil de qualité et une foultitude de services de prévention et d’accompagnement.

La segmentation de la distribution et la spécialisation sur la bonne cible seront d’autres facteurs de succès. On n’abordera pas les seniors, les familles ou les jeunes salariés précaires de la même manière ni avec les mêmes réseaux. De nouveaux concepts de distribution, capables de véhiculer des offres globales, pourraient émerger.

Un petit clin d’oeil dans ce chapitre à une réelle avancée dans le domaine de la prévention, l’arrivée des premiers bilans de stress oxydatif réellement sérieux. Voilà une innovation médicale qui pourrait réellement enrichir les offres d’assurance santé. Plus en tout cas que les tartines à la margarine bio, antistress et tueuses de cholestérol auxquelles nous avons eu droit dans un passé récent.

Les années se suivent et ne se ressemblent pas. Notre observatoire évolue progressivement, au gré de l’information disponible, qui se fait rare ces temps-ci, et des changements d’humeur des décideurs, qui peuvent parfois bouleverser le cours des choses.

La grande nouveauté cette année est la prise en compte (enfin !) du dossier des ALD et la prise de conscience, par les équipes dirigeantes, qu’aucune amélioration substantielle de la situation financière de l’assurance maladie ne sera possible sans une réforme d’envergure des exonérations de ticket modérateur.

Il y a un an à peine, les plus fins connaisseurs du dossier n’envisageaient aucune remise en cause à court ou moyen terme du dispositif existant. Aujourd’hui, ils clament tous que c’est bien évidemment par là qu’il faut commencer. Quel changement en si peu de temps !

Les plus honnêtes reconnaissent même en privé que l’explosion du coût des ALD est un gigantesque bogue à 100 milliards d’euros que personne n’avait réellement vu venir. Et que l’extension indéfinie du dispositif s’explique plus par l’incompétence de responsables fâchés avec les chiffres que par une réelle volonté politique.

Du coup, les scenarii d’évolution probable de l’assurance maladie prennent une tournure radicalement différente. La lente privatisation de la médecine de ville des bien-portants et la dérive à l’américaine de notre modèle de Sécurité sociale ne sont plus une fatalité. Des schémas de répartition des sacrifices plus équitables sont désormais envisageables. On ne peut que s’en féliciter.

Et l’assurance santé dans tout ça ? Après une diète momentanée, elle va renouer avec les taux de croissance élevés de la période 2001-2005. Elle ne doit pas pavoiser pour autant. Les assurés, échaudés par la croissance record des cotisations sur les dernières années, sont de plus en plus ouverts à des formules de financement alternatives. Ils vont certes continuer à s’assurer très majoritairement pour les gros risques, mais ils pourraient être de plus en plus tentés par des produits low cost, à fortes franchises, pour les risques mineurs et par des formules de crédit ou d’épargne pour leurs soins coûteux mal remboursés. La vie n’est décidément pas un long fleuve tranquille dans ce métier.

La maîtrise des dépenses de santé est-elle une ardente obligation nationale, une espèce de devoir moral qui s’impose à tous ? Nous n’en sommes pas convaincus, contrairement à la très grande majorité. Ce n’est pas l’augmentation des dépenses qui pose problème aujourd’hui, mais leur niveau de socialisation. Financer par l’impôt n’importe quelle consultation ou n’importe quelle boîte de médicament, nous paraît anachronique. Prendre en charge à 100 % des retraités qui détiennent l’essentiel du patrimoine national, encore plus.

Au-delà de son côté moralement contestable, la maîtrise des dépenses de santé est économiquement catastrophique. L’industrie de la santé française est moribonde alors que ses concurrentes germanique et anglo-saxonne sont florissantes et contribuent de manière déterminante à la création d’emplois stables et qualifiés. Et ainsi au financement des régimes de Sécurité sociale.

En admettant que le bon sens finisse par l’emporter et que l’on cesse de s’acharner à vouloir les maîtriser à tout prix, monteront-elles jusqu’au ciel ? Nous en doutons également. Le niveau des océans ne s’élèvera pas de six mètres en un siècle, quoi qu’en pensent MM. Gore et Hulot. Pour les mêmes raisons, le déclenchement de facteurs d’ajustement naturels, les dépenses de santé n’atteindront pas 50 % du PIB ou plus à la même échéance.

Les facteurs d’ajustement du niveau des dépenses de santé dans l’avenir seront avant tout économiques. La dette ne peut pas plus monter au ciel que les océans et il faudra, un jour relativement proche, arrêter de financer les soins courants à crédit. Un deuxième facteur prendra alors automatiquement le relais, la capacité contributive des ménages, qui n’accepteront pas de consacrer tout leur surcroît de richesse à leur consommation de soins, et encore moins à celle de leurs parents.

Il est en revanche illusoire de croire que le progrès technique permettra de faire des gains de productivité et de réduire les dépenses de santé. L’expérience passée montre que l’innovation en médecine est toujours un facteur de surcoût, voire d’inflation galopante. Comme chacun sait, la quête d’éternité n’a pas de prix et les marchands d’immortalité, qui le savent bien, en jouent sans vergogne.

Le Disease Management n’est-il qu’une nouvelle mode, venue d’outre-Atlantique, comme le Healthcare avant lui, dont nous disions tant de mal dans un Panorama précédent, et promise aux mêmes déboires que lui ? Pas sûr, pour un ensemble de bonnes raisons.

La principale est qu’il s’inscrit dans un véritable mouvement de civilisation. En prédisant il y a une bonne vingtaine d’années le crépuscule des sorciers en blouse blanche et la prise en main de leur destin par les malades, Alvin Toffler n’annonçait rien d’autre que l’avènement de ce qui est progressivement devenu le Disease Management.

Car l’idée de fond sur laquelle repose ce nouveau mode de gestion des maladies chroniques est bien là. Pour améliorer l’efficacité des soins, il faut former les malades, leur donner les moyens de réguler leurs affections et pour cela créer des structures médicales de soutien adaptées, radicalement différentes dans leur organisation de celles qui existent aujourd’hui. Les gains de productivité réalisés justifient les importants investissements nécessaires, mais l’essentiel est ailleurs, dans l’amélioration de la qualité de vie des malades.

Le Healthcare s’inscrivait dans une logique tout autre. Il reposait de fait sur un transfert du pouvoir des médecins vers une énorme bureaucratie, censée oeuvrer pour le plus grand profit d’un malade ignare et incapable de se défendre seul. Le résultat était prévisible : tous les gains de productivité réalisés se sont transformés en frais de gestion supplémentaires et en dividendes et les dépenses de santé ont continué à croître.

Le Healthcare était extrêmement bien adapté à la mentalité de nos élites, qui cultivent un franc mépris du citoyen en général et du malade en particulier. Il a connu son heure de gloire sous l’appellation de “maîtrise comptable des dépenses”. Le Disease Management, beaucoup plus démocratique dans son essence et donc culturellement plus décalé, a-t-il une chance de se développer chez nous sans être dénaturé et vidé de l’essentiel de sa substance ? Début de réponse dans ce chapitre.

L’assurance santé est entre deux eaux. Elle se porte, dieu merci, mieux que l’assurance maladie, mais elle entre dans une période beaucoup plus incertaine.

L’énorme augmentation des cotisations de ces dernières années va contraindre les opérateurs à revoir de fond en comble leur modèle économique. Ils devront adapter leur organisation à des exigences réglementaires qui croîtront au même rythme que leur activité. Mieux segmenter leurs offres pour retenir les meilleurs risques. Mieux maîtriser leurs frais de gestion et de commercialisation, qui continuent à augmenter au rythme des dépenses de santé, c’est-à-dire beaucoup trop vite. Faire face aux multiples conséquences du vieillissement de leurs portefeuilles et de leurs structures de gouvernance.

Et enfin, last but not least, accompagner la mutation de leurs gentils adhérents en consommateurs purs et durs. Tudieu, quel agenda !

Pour évaluer les conséquences à long terme de l’inflation des dépenses de santé tant sur l’assurance maladie que sur l’assurance santé, nous avons construit des scénarios d’évolution à un horizon de quinze ans, à partir desquels nous avons réalisé des projections macro et microéconomiques. Les tendances lourdes qui s’en dégagent mettent en évidence certains des enjeux centraux auxquels la société française sera confrontée dans les prochaines décennies.

Le constat majeur est que les dépenses de santé vont vraisemblablement doubler d’ici quinze ans. Dans le même temps, les ressources fiscales disponibles pour les financer évolueront nettement moins vite. Confrontée à une impasse financière majeure, l’assurance maladie ne pourra pas maintenir son niveau de prise en charge actuel. Elle devra arbitrer entre une évolution progressive vers une structure de type Medicare / Medicaid à la française et une profonde remise en cause du régime des ALD. Dans tous les cas, le reste à charge pèsera plus lourd dans le budget des ménages et la question de l’accès aux soins se posera pour les plus modestes.

Pour éviter une crise grave, liée à la fuite des meilleurs risques vers des solutions alternatives, le marché devra s’adapter et modifier en profondeur son modèle économique. Moins de chargements et plus de segmentation seront le prix à payer pour espérer un atterrissage en douceur.

Nous venons de voir que l’assurance santé individuelle sera contrainte, dans les années à venir, de revoir de fond en comble ses modes de segmentation et de distribution. Un bon tiers des assurés paie beaucoup trop cher par rapport à son risque.

Les frais de commercialisation restent dans l’ensemble très élevés et ont jusqu’ici échappé à la vague consumériste qui a balayé les réseaux de distribution des autres branches d’assurance des particuliers et laminé leurs rémunérations.

Les innovations prévisibles en matière de segmentation de l’offre sont basées sur la transposition de mécanismes qui existent depuis belle lurette en IARD. Pour proposer des tarifs plus attractifs aux bons risques, il suffit d’appliquer des franchises aux prestations dont ils font de toute manière peu usage.

C’est un peu comme l’oeuf de Christophe Colomb, il suffisait d’y penser. Et de trouver l’astuce pour adapter la démarche à un secteur très attaché au tiers payant. C’est désormais chose faite et des offres qui devraient faire beaucoup de bruit sont annoncées pour 2007.

Garantir un accès à des soins de qualité égale pour tous. Préserver une Sécurité sociale universelle. Créer les conditions d’une transparence totale sur la qualité du système de santé. Encourager la prévention des grandes pandémies qui nous menacent. Quel candidat à l’élection présidentielle ne souscrirait pas à un programme aussi rigoureusement conforme aux valeurs de la République ?

Il se trouve malheureusement que les soins de qualité, y compris au sein du secteur public hospitalier, sont de moins en moins accessibles à ceux qui n’ont pas les moyens de payer le prix fort. Que l’universalité de la Sécurité sociale est menacée par les excès du régime des affections de longue durée. Que l’opacité la plus totale est de mise sur les résultats réels des médecins et des établissements de soins en termes de qualité et de sécurité. Qu’aucune mesure sensée n’a été prise pour enrayer la plus grande pandémie de l’histoire de l’humanité, l’obésité. Et que rien de sérieux n’a été entrepris à ce jour pour changer les choses.

Nous proposons quatre mesures chocs à des candidats en quête de rupture et d’idées nouvelles. Aucune de ces mesures n’est facile à mettre en oeuvre. Elles remettent en cause les privilèges de puissants lobbys, corps médical, retraités et acteurs du secteur agroalimentaire entre autres. Elles obligent à sortir de l’illusion que l’on peut réformer sans rien modifier. En résumé, elles demandent du courage. Bon courage, donc, Mesdames et Messieurs les candidats !

Le législateur est en train de devenir fou. Il fabrique les textes à la chaîne et en a produit plus au cours des cinq dernières années que pendant les vingt précédentes. Les juges ne peuvent plus rendre la justice parce qu’elle change trop souvent. Les avocats, fiscalistes et autres experts-comptables passent désormais le plus clair de leur temps à analyser les nouveaux textes et à rechercher les failles à exploiter. Le business législatif et réglementaire va bientôt occuper plus de main-d’oeuvre que l’industrie.

Les assureurs santé commencent à être touchés par cette évolution à la Kafka, qui les avait globalement épargnés jusqu’à présent. La loi Fillon revisite l’assurance collective et en complexifie encore les règles, pourtant déjà bien compliquées. Dans sa rage d’uniformisation des modalités juridiques et fiscales, elle tire un trait sur une tradition mutualiste séculaire, qui a le malheur d’être basée sur une forme d’adhésion volontaire désormais bannie. Par ses excès, elle menace l’équilibre fragile d’un mode de couverture déjà mis à mal par l’augmentation ininterrompue des dépenses de santé.

Solvency II, dernier produit du génie européen, n’est pas en reste. La nouvelle norme de solvabilité se propose d’imposer un fonctionnement de multinationales à un secteur encore essentiellement composé d’entreprises de taille moyenne. Il ne faut pas être grand clerc pour prédire la suite : dans quelques années, il ne restera effectivement plus que des mastodontes dans notre secteur, qui mobiliseront l’équivalent de PME pour la seule interprétation des textes...

MMA vient de lancer un nouveau contrat d’assurance santé, « Double Effet », avec une couverture médiatique importante. Le principe de « Double Effet » est d’une simplicité biblique, à l’image de l’œuf de Christophe Colomb. Il s’agit d’un contrat complémentaire offrant des garanties classiques, assorti d’une franchise en euros à la charge de l’assuré, égale au montant de la cotisation. Cette franchise est prépayée par l’assuré à l’assureur, qui en effectue la gestion et en restitue le solde à l’assuré dans le cas où sa consommation annuelle lui est inférieure. Moyennant une surprime initiale (15% dans le cas du produit MMA), un assuré qui ne consomme rien peut ainsi réduire son budget de complémentaire santé de plus de 40%. La différence avec une franchise simple réside notamment dans le fait que la gestion de la franchise par l’assureur permet de pratiquer le tiers-payant, auquel les assurés tiennent beaucoup.

Les Américains dépensent pour leur santé deux fois plus que nous, pour des résulats misérables. Les Japonais un tiers de moins, pour des statistiques de santé époustouflantes. Nos voisins d’outre-Rhin cumulent les mêmes handicaps que nous mais y font face avec plus de courage et de sens des responsabilités. Les Britanniques quant à eux, après avoir longtemps été l’oncle Picsou de l’assurance maladie veulent désormais jouir de leur nouveau statut de riches et ouvrent toutes grandes les vannes des dépenses au moment où elles se referment partout ailleurs.

L’augmentation indéfinie des dépenses de santé entraîne, au-delà d’un certain seuil, le développement de franchises, quelle qu’en soit la forme, de plus en plus importantes à la charge des assurés. L’accélération des effets du vieillissement, quant à elle, rend de plus en plus malaisé un traitement en répartition et impose l’introduction progressive d’une dose de capitalisation. C’est la genèse de l’épargne santé.

Traditionnellement délaissé par les professionnels du marketing, le senior est devenu pour eux depuis quelques années un consommateur ultra VIP (Very Important Person, à ne pas confondre avec Very Irascible Papy...).

Curieusement, les seniors suscitent encore peu d’engouement en assurance santé. Mal-aimés en assurance collective en raison des tarifs préférentiels dont ils bénéficient, ils sont encore considérés comme de mauvais risques en assurance individuelle, où la limitation de l’âge d’adhésion à 60 ou 65 ans reste la règle.

Face à l’opportunité commerciale que représentent aujourd’hui les seniors en tant que marché volumineux, qualitatif et fidèle, nous ne pouvions pas aborder l’année 2006 sans nous intéresser sérieusement à cette population.

Les pouvoirs publics sont sans contestation possible les principaux responsables des augmentations de cotisations actuelles en assurance santé. Incapables de réformer au fond le régime obligatoire, ils se bornent dans les faits à transférer par petits paquets des dépenses aux régimes complémentaires.

Incapables d’expliquer aux personnes âgées qu’elles doivent payer le prix de leur risque, ils imposent aux entreprises et aux opérateurs d’assurance collective une églementation qui crée un écart croissant entre le prix payé par les actifs et leur consommation réelle.

La dépendance n’est pas un risque très sexy. Sans doute parce qu’il est difficile de vendre aux gens la perspective d’avoir un jour à payer une nurse pour les nourrir à la cuiller.

Malheureusement, nous vieillissons et avons de plus en plus de mal à mourir d’autre chose que de décrépitude. Le triste sort que nous évoquons ci-dessus sera donc le lot de la plupart d’entre nous un jour et il faut bien en parler.

Le Gouvernement nous avait promis l’an dernier la parution de tous les décrets d’application de la loi du 13 août avant la fin de l’année. Prudent, il n’avait pas précisé de quelle année il s’agissait. Bien lui en a pris, car un an après, tout n’est pas bouclé, loin s’en faut.

Les principaux décrets sont cependant parus, en tout cas depuis l’automne 2005. Leur contenu est parfois déconcertant, rarement facile à interpréter, mais il a le mérite d’exister.

La nouvelle convention médicale a fait, c’est le moins que l’on puisse dire, couler beaucoup d’encre. Trop compliquée, trop coûteuse, trop favorable aux médecins pour les uns, généralement pas membres du corps médical. Trop favorable aux spécialistes pour une majorité de généralistes si l’on en croit un récent sondage, aux résultats il est vrai contestés par le ministère.

La réforme est arrivée, vive la réforme ! Mais au fait, qu’était-elle censée réformer ? C’est à cette question que nous répondons tout d’abord dans notre première partie. Nous montrons ainsi que le système précédent était caractérisé par une gouvernance à bout de souffle, des prestations échappant à tout contrôle et une répartition scandaleuse des cotisations entre actifs et retraités. Une réforme majeure était donc indispensable.

La loi est-elle à la hauteur des enjeux ? A ce stade, la réponse est nuancée. Elle comporte des avancées incontestables en matière de gouvernance et de maîtrise des dépenses. En revanche, elle est muette sur la répartition de la charge entre actifs et inactifs et son volet financier est dans l’ensemble peu convaincant.

Au soir de sa vie, le général de Gaulle avait coutume de dire que la vieillesse était un naufrage. Il aurait pu ajouter qu’elle entraînerait un jour le naufrage de tous les systèmes de protection sociale de tous les pays développés, et plus particulièrement celui de notre système de santé. La raison en est simple. Les dépenses de santé se transforment avec l’âge et celles des vieux croissent beaucoup plus vite que celles des jeunes. Plus il y a de vieux et plus cette croissance devient incontrôlable.

Nous allons montrer dans ce dossier technique que les statistiques les plus récentes de la CNAM sur les affections de longue durée permettent à présent de bien modéliser ce phénomène et d’établir son caractère inéluctable. Nous n’avons en réalité déjà plus le choix qu’entre une formidable accélération du progrès technique et une profonde régression de notre modèle social. Il ne reste donc qu’à espérer que le génie humain aura encore une fois le dessus.

Les assureurs santé ont échappé pour l’instant à la nationalisation rampante qui leur était promise par une partie de la haute administration. Ils sont en revanche en train de se faire rattraper par leur gestion trop laxiste de l’arrêt de travail. Pour un ensemble de raisons qui sont développées dans le premier chapitre de cette partie, ce risque est en train d’exploser et il menace d’engloutir bon nombre d’entre eux s’ils ne modifient pas radicalement leurs pratiques de gestion.

La dérive de la sinistralité en arrêt de travail mais aussi en frais de santé va sans doute donner un second souffle à des plates-formes santé qui jusqu’ici ont eu du mal à convaincre de leur utilité et de leur capacité à créer de la richesse. Nous verrons dans le chapitre qui leur est consacré qu’elles joueront un rôle pivot dans la mise en œuvre des contrats responsables que la loi et les contraintes économiques vont faire émerger.

Nous écrivions dans notre premier Panorama que l’assurance santé du futur serait à celle d’aujourd’hui ce que l’assurance vie actuelle est à la bonne vieille mixte des années 1970. Nous pouvons écrire maintenant sans risque de nous tromper que le futur, c’est demain. Les mutations du travail, la révolution du vieillissement et l’ouverture permise par les modifications législatives et réglementaires en cours sont en train de faire exploser le marché traditionnel et d’ouvrir une nouvelle ère comme nous allons le voir dans le premier chapitre de cette tribune.

Il ne pourrait y avoir d’assurance santé sans systèmes d’information efficaces. Les volumes traités sont tels que le niveau d’automatisation est devenu un facteur clé de succès. Il a cependant un coût croissant qui amène à s’interroger sur la pertinence des stratégies mises en œuvre jusqu’ici. Nous essaierons de montrer dans le premier chapitre de ce zoom que des démarches alternatives, plus rentables, sont désormais possibles.

Dans « système d’information », il y a système mais aussi information. Les assureurs santé disposent-ils de toute l’information nécessaire pour faire leur métier correctement ? Ils prétendent généralement que non et se qualifient volontiers de payeurs aveugles, comme pour se dédouaner. Nous montrerons dans le deuxième chapitre que la réalité est beaucoup plus nuancée et que l’information disponible se caractérise plus par sa sous-exploitation que par sa pauvreté.

La loi du 13 août 2004 est la quatrième grande réforme de l’Assurance Maladie de la Ve République et marque un tournant dans l’histoire de la Sécurité sociale. Elle modifie en profondeur le Code de la Sécurité sociale et celui de la santé publique.

Par cette loi, l’Etat cherche à rationaliser les comportements des assurés sociaux et des professionnels de santé. La maîtrise médicalisée est le thème principal : titre premier de la loi, nombre élevé et importance des articles qui y sont consacrés. Les aspects comptables et financiers, d’habitude prédominants, sont relégués en toute fin de loi dans un nombre restreint d’articles. Pour assurer le bon fonctionnement des nouveaux dispositifs, le législateur a conçu une nouvelle organisation de l’Assurance Maladie et créé une dizaine de nouveaux organismes auxquels il transfère des pouvoirs importants. La réussite de la réforme est indissociable de la mise en place effective de cette nouvelle organisation complexe.

Ce cahier spécial contient une première analyse du contenu de la loi. Il s’adresse aux professionnels de l’assurance santé soucieux d’adapter leur stratégie aux changements intervenus dans la coordination des soins, de proposer à leurs assurés une offre conforme aux nouvelles dispositions législatives et de mettre en place un pilotage efficient du risque, afin d’anticiper et de gérer les conséquences financières de la réforme.

La tempête qui souffle actuellement sur la Sécu a fait perdre le cap au plus grand nombre. Nous souhaitons dans cette lettre apporter notre modeste contribution à l’indispensable recentrage du débat sur les thèmes essentiels.

Dans notre précédente lettre, nous avons affirmé que, selon nous, une réforme de la gestion opérationnelle du financement des dépenses de santé était le préalable indispensable à des évolutions plus profondes, rendues nécessaires par des facteurs structurels tels que le vieillissement de la population. Nous allons à présent essayer de montrer que cette réforme de gestion est déjà en partie engagée et qu’elle aura des conséquences bien plus importantes qu’un nième replâtrage de la gouvernance au demeurant nécessaire et en cours.

Le résultat des élections régionales, analysé sous le prisme de la réforme de l’Assurance Maladie, est sans appel : les Français ne veulent pas de cette réforme, en tout cas pas sous la forme sous laquelle elle leur a été présentée jusqu’ici.

Dans son rapport, le Haut Conseil considère clairement que les actifs en bonne santé devront supporter l’essentiel du colossal effort financier qui devra être fait pour maintenir à flot la couverture maladie obligatoire des Français. Quel est l’argument avancé ? Le financement des restes à charge ne représente encore qu’une part très faible des budgets des ménages, qui peuvent donc supporter une hausse conséquente de leur contribution.

Quelles que soient in fine les décisions prises, 2004 sera l’année de l’Assurance Maladie. Le traitement, même partiel, du dossier des retraites en 2003 a en effet ouvert la voie d’une réforme d’ensemble des régimes sociaux dont seul le calendrier reste encore aléatoire. Compte-tenu des difficultés actuelles, celle de l’Assurance Maladie ne pourra en tout état de cause être reportée indéfiniment et devra être au moins engagée cette année.

En cette fin d’année 2003, les assureurs santé ne sont pas préoccupés uniquement par la réforme toujours à venir de l’Assurance Maladie dans son ensemble et par la remise en cause partielle des avantages de l’assurance collective. Ils observent également avec une inquiétude croissante la dérive sans fin de l’absentéisme, qui fait progressivement exploser leur sinistralité en arrêt de travail et invalidité, avec les conséquences que cela implique en termes d’évolution de leurs comptes de résultats.

Le gouvernement a-t-il bien mesuré les conséquences de sa décision de modifier substantiellement, dans son projet de loi de finance pour 2004, la fiscalité des contrats de prévoyance et de santé collectifs ? Ce n’est pas certain. En tout cas, nous osons l’espérer, car ce projet constitue à bien des égards une déclaration de guerre en bonne et due forme à la grande majorité des salariés et des travailleurs indépendants.

L’approfondissement de la relation avec les professionnels de santé est sans doute l’un des sujets qui agite le plus le landernau de l’assurance santé en ce moment. D’aucuns y voient l’avenir du métier ou en tout cas l’une de ses dimensions essentielles. Une majorité, plus prudente, le considère comme une étape nécessaire qu’il s’agit d’aborder avec circonspection. Enfin, une minorité est convaincue que c’est un faux problème et que le métier des organismes assureurs est de faire de l’assurance et non une hypothétique gestion de réseaux. C’est ce débat que nous allons essayer de trancher.

Le système d’assurance santé français, pris dans son ensemble, est un défi aux lois de l’économie de la santé. Tout ou presque a été fait depuis deux décennies pour maximiser le risque moral et déresponsabiliser les assurés.

Les enjeux de la gestion du risque sont aujourd’hui clairement identifiés. Dans un environnement économique très dégradé, les comptes de la Sécurité sociale afficheront en 2003 un déficit qui sera au minimum de dix milliards d’euros. En 2004, sauf redémarrage de l’économie mondiale, l’ardoise pourrait grimper à douze ou quatorze milliards et frôler dangereusement la barre fatidique des 1% du PIB. Autant dire que la faillite est proche.

Des remarques qui nous ont été faites semblent indiquer que certaines de nos prises de position récentes ont pu être mal interprétées et choquer certains de nos lecteurs. Ce n’était clairement pas leur objectif et une mise au point s’impose à ce stade.

Orpheline de Denis Kessler, la FFSA va élire prochainement son nouveau Président. C’est un événement suffisamment considérable dans notre métier pour que nous interrompions notre cycle sur la réforme de l’Assurance Maladie pour adresser au futur heureux élu cette lettre publique.

Comme tout le monde dans notre métier, nous avons lu très attentivement le rapport Chadelat et avons essayé de comprendre où était l’erreur, la cause d’un rejet unanime. Nous en avons en réalité relevé trois sur lesquelles il paraît utile de s’attarder : l’interprétation des statistiques, la primauté accordée à la fiscalité et l’escamotage du problème de fond, le déficit de l’assurance Maladie.

Au grand soulagement de tous les acteurs de l’assurance collective, le rapport Chadelat a fait l’objet d’un très large rejet et il est d’ores et déjà acquis qu’il ne pourra pas servir de base à la refonte nécessaire du système de prise en charge des dépenses de santé.

La grande question qui agite ces temps-ci le landernau de l’assurance santé concerne les conséquences des réformes à venir sur le rapport de force entre assurance collective et assurance individuelle. Les professionnels de l’assurance collective craignent qu’une orientation trop « individuelle », reposant sur un avantage fiscal uniforme, ne pousse progressivement les entreprises à se désengager de ce type de couverture, ce qui aurait à l’évidence des conséquences importantes.

Comme nous l’avions prévu dès l’été 2002, l’Assurance Maladie va connaître en 2003 des bouleversements importants. Le scénario que nous avions annoncé, celui de la création d’une couche intermédiaire entre régime de base et assurance volontaire, semble avoir pour l’heure les faveurs des décideurs et l’on parle désormais de la création d’ici à l’automne d’une Assurance Maladie Complémentaire de Base (AMCB), sorte de super CMU généralisée à l’ensemble de la population.

Le modèle français de santé est menacé. Les déficits s’accumulent et il n’y a pas de consensus pour les résorber. La faillite financière s’accompagne d’une débandade intellectuelle qui se traduit par la fin misérable des concepts de maîtrise comptable des dépenses et de Managed Care. Plus grave encore, l’institution médicale est elle-même menacée par une démographie crépusculaire et une chute des vocations sans précédent. Le tout dans une indifférence des citoyens qui confine à la politique de l’autruche. Le pire n’est toujours pas certain, mais il devient probable.

La CCAM est une formidable usine à gaz, mais aussi un instrument sophistiqué de transfert des dépenses de santé de la Sécurité sociale vers les assureurs santé.

Il importe donc de bien en comprendre les mécanismes et de ne pas se voiler la face sur ses enjeux. Le dossier qui lui est consacré essaie d’y parvenir, avec toutes les réserves que peuvent constituer un contenu et un calendrier non encore stabilisés.

Le cycle d’innovations enclenché en 1996 est en train de se terminer. La priorité est désormais la maîtrise des équilibres financiers, qui se traduit en assurance collective par un désengagement des employeurs de la couverture santé de masse de leurs salariés.

La gestion du risque est de retour et elle se traduit par une remise à plat complète de la relation des assureurs santé avec leurs adhérents et les professions de santé.

La seule oasis qui subsiste est la couverture des cadres clés, pour lesquels rien n’est trop beau compte tenu de la pénurie qui se profile à l’horizon 2005.

Il est encore possible de sauver l’assurance maladie et donc de préserver la possibilité pour chaque Français de se soigner décemment et à un coût supportable. Nous y croyons et nous ne sommes heureusement pas les seuls.

Il faudra cependant pour y parvenir que chacun fasse des sacrifices, qui sont quantifiés dans ce dossier. Au bout de la route, en fonction de l’attitude des financeurs, des soignants et des malades, il y aura une solidarité refondée ou une médecine à plusieurs vitesses.

C’est donc plus à un choix de société qu’à une réforme technique que nous sommes confrontés

Les adeptes de la maîtrise comptable des dépenses ne se sont pas appliqué leurs leçons. Derrière des chiffres en trompe-l’oeil, les frais de gestion du système de santé n’ont pas cessé de grimper et ils sont aujourd’hui sans doute les plus élevés au monde. Ce surcroît de bureaucratie n’a pas rendu notre système plus efficace ni plus réactif, loin s’en faut.

Au contraire, nous avons géré les effets de la canicule de cet été plus mal que partout ailleurs et nous ne sommes sans doute pas au bout de nos surprises.

Les vieux représenteront un tiers de la population en 2050. Jusqu’ici, cette réalité était appréhendée sous le prisme des retraites. La santé commence tout juste à apparaître dans le paysage et le constat est terrifiant. Dans cinquante ans, les dépenses de santé représenteront un quart du PIB et 80 % serviront à financer notre quête éperdue d’immortalité. Nous nous préparons, mal, au plus vaste redéploiement budgétaire de notre histoire et à un changement complet de notre modèle de société.

Nous avons vu dans nos deux lettres précédentes que la gestion santé allait connaître des bouleversements considérables dans les prochaines années et que seuls survivraient ceux qui sauront proposer vite et dans des conditions économiques raisonnables des services à valeur ajoutée aux confluents de l’administratif et du médical.

Les ruptures annoncées dans notre dernière lettre vont impacter en profondeur la chaîne de valeur de l’assurance santé. La profession se prépare à un bouleversement considérable des conditions d’exercice du métier de gestionnaire de prestations. Pour relativiser les choses, il faut tout de même rappeler qu’il s’agit du troisième bouleversement majeur en vingt ans dans un métier qui, contrairement aux idées reçues, innove beaucoup et évolue très vite. Le schéma suivant donne un aperçu de la nature des changements passés et à venir.

L’assurance santé est promise à un bel avenir. Le poids de la santé dans l’économie va doubler en vingt cinq ans et passer de 10% du PIB à 20% ou plus. La part de la médecine ambulatoire et du médicament, domaines d’intervention majeurs des opérateurs complémentaires, dans les dépenses de santé va passer, si les tendances actuelles se confirment, de 55% à 70%, conduisant ainsi de facto à une privatisation partielle.

Nous avions conclu notre précédente lettre sur le constat que les prodigieuses avancées prévisibles de la médecine des prochaines décennies ne seraient sans doute pas accessibles à tous et qu’une médecine à plusieurs vitesses avait toutes les chances de devenir la règle dans l’avenir.

Les chiffres de l’assurance santé font froid dans le dos. Sur la base d’une extrapolation des tendances actuelles d’évolution des dépenses de santé et d’un potentiel de croissance à long terme de l’économie de 2,5%, la santé absorberait plus de 17% du PIB en 2020. La pharmacie deviendrait le principal poste de dépenses, avec 40% du total, loin devant l’hôpital et la médecine de ville, qui se partageraient pratiquement à égalité les 60% restants.

Le débat sur l’organisation future de l’Assurance Maladie a réellement été ouvert par Claude Bébéar avec son slogan de « Sécu privée ». Le projet d’AXA, qui a largement inspiré celui du MEDEF, structure encore aujourd’hui le débat autour du concept d’ouverture à la concurrence, qui serait la panacée universelle permettant de réduire les déficits, d’améliorer la qualité des soins, les revenus des professionnels etc.

La conclusion de notre lettre précédente était sans appel : le pilotage de l’Assurance Maladie n’est aujourd’hui plus assuré avec tous les risques que cela comporte et la mise en oeuvre d’un véritable changement est plus urgent que jamais. Avant de faire des propositions sur le contenu de ce changement, il nous paraît utile de revenir sur ce qui tient actuellement lieu de pilotage.

Les jacqueries qui se sont succédées depuis deux ans dans le secteur de la santé ont au moins mis en évidence une curieuse contradiction : le meilleur système de santé du monde (dixit l’OMS) n’est visiblement plus apprécié à sa juste valeur par les professionnels qui en assurent le fonctionnement. Comment a-t-on pu en arriver là et pour tout dire, tomber aussi bas ?

Après un demi-siècle de bons et loyaux services, l’Assurance Maladie est confrontée à une remise en cause sans précédent dont elle sortira transformée, pour le meilleur ou pour le pire.

Changement d’organisation, nouveau contrat avec les professionnels de santé, clarification des grands choix de société en matière de santé et enfin, remise en cause du contenu même de sa mission sont les chantiers auxquels elle va être confrontée dans la décennie à venir.

Comme nous le verrons, les enjeux sont donc très éloignés du débat subalterne centré sur la chasse au gaspi qui mobilise actuellement l’opinion.

Deux avancées techniques vont remodeler en profondeur le paysage de l’assurance santé dans les années qui viennent.

La première est liée au paiement, avec la généralisation progressive du paiement direct au praticien, qui va mettre fin à une exception française à la plus grande satisfaction des assurés.

La deuxième est l’abandon par l’Assurance Maladie de son antique nomenclature, qui va être remplacée par un système plus sophistiqué, la CCAM.

Celle-ci va à terme révolutionner l’offre produits des assureurs et les pratiques des professionnels de santé.

Les internautes seraient-ils décidément plus intelligents que les autres Français ? Que l’on se rassure, rien ne permet encore de l’affirmer avec certitude.

En revanche, l’étude réalisée par OpinionWay pour le compte de jalma auprès de six cents d’entre eux montre qu’ils comprennent mieux leur contrat d’assurance santé et que ce sont des consommateurs avertis dans ce domaine.

Cette étude s’inscrit dans le cadre de la création par jalma du premier label qualité en assurance santé, dont les grands principes sont expliqués au préalable.

Après les années folles de la Nouvelle Economie, l’assurance santé reprend son souffle et adopte une attitude plus réservée face aux innovations. La netassurance n’est pas morte pour autant et nous verrons que sa diffusion se poursuit à un rythme soutenu.

Parallèlement, un nouveau champ d’innovations s’ouvre avec la prise de conscience des ravages du stress et de son coût pour les assureurs santé. La capacité à prendre en charge efficacement ce qui constitue sans doute la forme la plus achevée et la plus nocive d’épidémie industrielle conditionne vraisemblablement la rentabilité future des opérateurs, et ce d’autant plus que les principales dépenses liées se situent au coeur de leur champ d’intervention.

La loi sur le droit des malades ouvre une nouvelle ère, dans laquelle les patients vont progressivement s’affranchir de la tutelle des sorciers en blouse blanche qui les soignent.

Cette loi, techniquement maladroite, a le mérite d’accompagner une évolution de fond des attentes des consommateurs qui nous fait passer d’une médecine exclusivement curative à une médecine d’entretien, centrée sur le bien-être et l’accomplissement personnel. Avec tous les effets pervers que cette évolution peut comporter.

Quand elle est bien ciblée et qu’elle ne s’accompagne pas d’un discours uniformisant et moralisateur, la prévention peut contribuer à améliorer la santé. Sur des sujets aussi variés que la généralisation du tout-à-l’égout, la consommation d’alcool ou le brossage des dents, elle a déjà contribué de façon significative au formidable allongement de l’espérance de vie auquel nous assistons depuis cinquante ans.

Dans l’avenir, elle sera également un outil efficace au service de la politique de ressources humaines des entreprises, qui y verront un moyen efficace de préservation et de fidélisation de leur ressource la plus précieuse, les cadres clés qui leur apportent leur talent et leur matière grise.

Les mutuelles sont des institutions formidables qui occupent une place essentielle et à part dans le paysage de la protection sociale.

Tous ceux qui, comme nous, sont très attachés aux valeurs de solidarité qu’elles véhiculent n’ont pu être que peinés à la lecture de leur nouveau Code, qui ressemble à s’y méprendre à un bréviaire de gestion pour sociétés commerciales.

Après une analyse sans complaisance des raisons de cette affligeante déviation, nous montrerons que tout n’est pas perdu et qu’un autre avenir que la commercialisation de ce qui « n’est pas un commerce » est encore possible pour les plus courageuses et les plus lucides d’entre elles.

Les assureurs santé vont peu à peu découvrir une nouvelle clientèle, les travailleurs du troisième millénaire, freelances et autres. Ces nouveaux clients, ni salariés ni réellement TNS, adoptent généralement le deuxième statut, plus conforme à leur idéal d’indépendance.

Les travailleurs du troisième millénaire ont ceci de commun que, malgré un niveau de formation et de revenus élevé, ils sont très mal assurés et prennent un risque important de paupérisation en cas de coup dur.

L’explication essentielle de ce phénomène réside dans une sous-information dramatique, comme le montre l’étude JALMAnet-BVA sur la réforme du régime des TNS, dont nous publions quelques extraits.

L’assurance santé entre, quinze ans après l’assurance vie, dans l’ère des démarches qualité.

Nous avons voulu être pionniers dans ce domaine et nous nous sommes engagés avec un ensemble de partenaires dans la création du premier label qualité destiné aux produits santé. Les travaux sont en cours et l’approche adoptée est décrite succinctement dans ce chapitre.

En préalable à la démarche de labellisation, nous avons créé un survey JalmaNET de l’assurance santé, dans lequel sont analysés plusieurs dizaines de produits et plusieurs centaines de niveaux de garantie.

Ce survey montre que si la concurrence entre les acteurs n’a pas encore permis de faire évoluer la qualité des produits proposés, qui est encore globalement médiocre, elle a en revanche conduit à une normalisation des prix pratiqués, ce qui constitue un premier pas vers une plus grande efficience.

La première vague d’innovations santé est désormais prête à être industrialisée. Une nouvelle génération d’outils transactionnels devrait faciliter cette évolution et rendre le processus plus acceptable pour tous les gestionnaires santé.

Tout est donc en place pour l’acte 2 et le lancement d’une nouvelle génération d’innovations.

La netassurance fait un peu figure de parent pauvre dans ce paysage idyllique. Minée par ses excès, elle est aujourd’hui en crise, à tel point que certains s’interrogent sur sa viabilité.

Nous verrons que ce pessimisme est largement injustifié et qu’un ensemble de facteurs plaident pour un avenir radieux.

Après avoir vécu dans les années 80 la troisième révolution industrielle, nous entrons de plein pied dans la troisième révolution médicale.

La biogénétique porte en germe des ruptures aussi fortes que celles qui avaient été provoquées par les découvertes de Louis Pasteur ou le développement des antibiotiques.

Les conséquences économiques de cette révolution seront énormes. La Sécurité sociale, engluée dans ses problématiques de coût, risque une remise en cause fondamentale.

Les assureurs santé ont une carte fantastique à jouer dans ce contexte où l’impératif de création de richesse va prendre le pas sur celui de maîtrise des dépenses.

Le médicament est le mode de soin le moins coûteux et le plus démocratisé dans notre pays.

Il est pourtant montré du doigt par les pouvoirs publics, qui n’ont pas réussi à maîtriser sa consommation malgré des décennies de contrôle des prix et de verrouillage administratif.

Après avoir analysé cette faillite au travers du fiasco des génériques, nous montrerons dans ce chapitre que les assureurs santé ont aujourd’hui matière à une politique autonome du médicament, notamment dans le secteur des traitements de pointe que la Sécurité sociale ne prend plus en charge faute de moyens.

Pour la mettre en oeuvre, il leur faudra compter sur la coopération des laboratoires, encore obnubilés par leur relation avec le régime obligatoire et qui ont beaucoup de mal à sauter le pas.

L’année 2000 aura marqué le grand retour de la Sécurité sociale sur la scène de l’assurance santé. Sitôt sortie de sa crise interminable par la grâce de l’embellie sur l’emploi, elle est repartie à l’offensive, aidée en cela par la mise en place de la CMU.

Les assureurs santé, encore triomphants il y a un an, sont du coup plongés dans une crise existentielle dont l‘issue est encore imprévisible.

Créée par la loi n°99-641 du 27 juillet 1999, la Couverture Maladie Universelle doit permettre à tous de bénéficier de la Sécurité sociale mais aussi d’assurer un réel accès aux soins. Pour atteindre ces deux objectifs, la CMU met en place une couverture de base pour tous et une couverture complémentaire gratuite pour les personnes les plus démunies.

Immédiats et automatiques, les droits à l’assurance maladie ne pourront plus être suspendus.

Permettre à tout le monde de se soigner, telle est bien l’ambition de la CMU.

Une telle loi méritait à tout le moins un dossier spécial, que la rédaction du Panorama a préparé pour vous.

Le marché de l’assurance santé est jusqu’à présent passé à travers les gouttes de la révolution consumériste qui a largement révolutionné d’autres branches d’assurance.

Les garanties sont souvent incompréhensibles et impossibles à comparer entre elles. Les écarts tarifaires restent impressionnants malgré la forte concurrence qui règne entre les différents acteurs. Les clauses contractuelles sont très hétérogènes et parfois encore très contestables.

Les deux chapitres qui suivent dressent un inventaire objectif et chiffré de cet existant et proposent des pistes d’évolution.

La CMU et le médecin référent ont mis le tiers-payant au coeur du débat et contraint les assureurs santé à se positionner et à proposer des offres alternatives.

Dans ce dossier, nous allons voir que ce que l’on baptise encore improprement ainsi n’est qu’une forme parmi d’autres de commerce électronique, qui migrera à court terme des réseaux et des cartes propriétaires vers Internet et des cartes de paiement multiapplicatives.

Nous allons également montrer que la Sécurité sociale et les assureurs santé, qui se disputent actuellement la maîtrise des paiements, pourraient être mis d’accord par un troisième larron, les banquiers, dont c’est, rappelons-le, le métier de base.

Les assureurs santé fondent leur stratégie depuis trois ans sur la création de plates-formes santé qui ont pour objectif une meilleure maîtrise des dépenses et la fidélisation des assurés. Bâties sur le modèle de l’assistance, ces plates-formes ont mal vieilli.

L’inclusion aux contrats d’assurance et le tout-téléphone sont devenus des boulets qui limitent leurs possibilités d’évolution et de diffusion.

De nouveaux business models, privilégiant des logiques d’information au sens d’Internet, vont émerger et avec eux de nouveaux acteurs, agents des consommateurs, qui concurrenceront les assureurs.

Portée aux nues par le plus grand nombre, la CMU est-elle ce remède miracle qui permettra à tous d’accéder au système de soins de façon équitable ?

Ceux qui croient encore au Père Noël ont tout intérêt à sauter cette tribune et à passer à la suite, tant la réalité qu’elle décrit est éloignée de leurs croyances.

Pour les autres, voici un bref aperçu des inégalités les plus choquantes en matière de santé.

Et la CMU dans tout ça ? De la poudre aux yeux qui ne changera pas grand chose pour les plus démunis.

Internet provoquera dans la prochaine décennie sur le marché de l’assurance un séisme analogue à celui auquel avait conduit l’arrivée des banquiers dans les années 80.

Un nouveau concept, celui de netassurance, est en train de naître. Dans les deux prochains chapitres, nous allons voir ce qui se cache réellement derrière et quelles nouvelles règles du jeu sont en train d’émerger.

Nous allons notamment montrer que l’on ne s’improvise pas netassureur et qu’il ne suffit pas, pour jouer dans cette catégorie, de créer un site et de mettre une extension à sa raison sociale.

L’assurance santé est un marché difficile, à la rentabilité incertaine et au savoir-faire complexe et peu maîtrisé. Eclatée entre de multiples intervenants prêts à tout pour conquérir des parts de marché, elle repose sur une clientèle hétérogène et en mutation ainsi que sur des produits vieillissants et de moins en moins adaptés aux besoins. Tous les ingrédients d’un changement profond sont réunis.

Une profession incapable d’établir des statistiques à l’orée du troisième millénaire ne peut être prise au sérieux. Les assureurs santé, dont les chiffres clés sont aujourd’hui impossibles à établir de manière fiable, devraient méditer cette vérité première à un moment où ils débordent d’ambition et souhaitent être traités en partenaires à part entière du système de santé. La création d’un observatoire indépendant, ayant pour objectif de mesurer leur poids véritable, serait un premier pas dans la bonne direction.

Toutes les innovations en cours sont condamnées à l’échec si les systèmes d’information statistiques, qui permettent d’analyser en temps réel les résultats des mesures mises en oeuvre, ne suivent pas. Les assureurs santé, qui ont dans ce domaine un retard certain, devront donc s’atteler dans l’avenir à construire des bases de données fiables qui leur permettront de créer les tableaux de bord et les outils de tarification indispensables.

Les géants de l’assurance santé en ont eu assez d’être enfermés dans un triangle maudit qui leur laissait le choix, pour rentabiliser leur activité, entre augmenter chaque année leurs cotisations, limiter leurs prestations ou résilier leurs clients. Plates-formes de conseil aux assurés, accords à valeur ajoutée avec les professionnels de santé, tiers-payant généralisé et produits rénovés sont les ingrédients du formidable réengineering qu’ils ont engagé. Les produits qu’ils proposeront dans cinq ans seront à ceux d’aujourd’hui ce que l’épargne libre est à l’assurance mixte.

Les assureurs santé ne se substitueront pas à la Sécurité sociale, du moins dans un avenir prévisible. Il n’est pas pour autant exclu que, compte tenu de l’incurie de l’Etat et des gestionnaires de la CNAM, ils soient amenés, à terme, à gérer le régime obligatoire. Le droit européen, qui ne fait généralement pas bon ménage avec les monopoles, pousse dans cette voie, dont le projet AXA a tracé les contours. Le tollé que ce projet a suscité montre cependant que les résistances seront fortes.

Le dentaire et l’optique représentent ensemble plus de 35 % des remboursements des assureurs santé. Ces derniers, qui n’ont jamais réussi à maîtriser l’évolution de ces deux postes, cherchent aujourd’hui des voies nouvelles et n’excluent plus des accords globaux avec les professionnels concernés. En dentaire, l’individualisme forcené des chirurgiens-dentistes n’incite pas à l’optimisme et une période transitoire, pendant laquelle il faudra passer par un contrôle renforcé, risque d’être indispensable. En optique en revanche, les accords sont possibles tout de suite : les opticiens sont en effet des commerçants pragmatiques et rationnels tout à fait capables de faire des concessions si le rapport de force l’exige.

Une profession incapable d’établir des statistiques à l’orée du troisième millénaire ne peut être prise au sérieux. Les assureurs santé, dont les chiffres clés sont aujourd’hui impossibles à établir de manière fiable, devraient méditer cette vérité première à un moment où ils débordent d’ambition et souhaitent être traités en partenaires à part entière du système de santé. La création d’un observatoire indépendant, ayant pour objectif de mesurer leur poids véritable, serait un premier pas dans la bonne direction.

Toutes les innovations en cours sont condamnées à l’échec si les systèmes d’information statistiques, qui permettent d’analyser en temps réel les résultats des mesures mises en oeuvre, ne suivent pas. Les assureurs santé, qui ont dans ce domaine un retard certain, devront donc s’atteler dans l’avenir à construire des bases de données fiables qui leur permettront de créer les tableaux de bord et les outils de tarification indispensables.

Le dentaire et l’optique représentent ensemble plus de 35 % des remboursements des assureurs santé. Ces derniers, qui n’ont jamais réussi à maîtriser l’évolution de ces deux postes, cherchent aujourd’hui des voies nouvelles et n’excluent plus des accords globaux avec les professionnels concernés. En dentaire, l’individualisme forcené des chirurgiens-dentistes n’incite pas à l’optimisme et une période transitoire, pendant laquelle il faudra passer par un contrôle renforcé, risque d’être indispensable. En optique en revanche, les accords sont possibles tout de suite : les opticiens sont en effet des commerçants pragmatiques et rationnels tout à fait capables de faire des concessions si le rapport de force l’exige.

Les assureurs santé ne se substitueront pas à la Sécurité sociale, du moins dans un avenir prévisible. Il n’est pas pour autant exclu que, compte tenu de l’incurie de l’Etat et des gestionnaires de la CNAM, ils soient amenés, à terme, à gérer le régime obligatoire. Le droit européen, qui ne fait généralement pas bon ménage avec les monopoles, pousse dans cette voie, dont le projet AXA a tracé les contours. Le tollé que ce projet a suscité montre cependant que les résistances seront fortes.

Les géants de l’assurance santé en ont eu assez d’être enfermés dans un triangle maudit qui leur laissait le choix, pour rentabiliser leur activité, entre augmenter chaque année leurs cotisations, limiter leurs prestations ou résilier leurs clients. Plates-formes de conseil aux assurés, accords à valeur ajoutée avec les professionnels de santé, tiers-payant généralisé et produits rénovés sont les ingrédients du formidable réengineering qu’ils ont engagé. Les produits qu’ils proposeront dans cinq ans seront à ceux d’aujourd’hui ce que l’épargne libre est à l’assurance mixte.

L’assurance santé est un marché difficile, à la rentabilité incertaine et au savoir-faire complexe et peu maîtrisé. Eclatée entre de multiples intervenants prêts à tout pour conquérir des parts de marché, elle repose sur une clientèle hétérogène et en mutation ainsi que sur des produits vieillissants et de moins en moins adaptés aux besoins. Tous les ingrédients d’un changement profond sont réunis.

Créée par la loi n°99-641 du 27 juillet 1999, la Couverture Maladie Universelle doit permettre à tous de bénéficier de la Sécurité sociale mais aussi d’assurer un réel accès aux soins. Pour atteindre ces deux objectifs, la CMU met en place une couverture de base pour tous et une couverture complémentaire gratuite pour les personnes les plus démunies.

Immédiats et automatiques, les droits à l’assurance maladie ne pourront plus être suspendus.

Permettre à tout le monde de se soigner, telle est bien l’ambition de la CMU.

Une telle loi méritait à tout le moins un dossier spécial, que la rédaction du Panorama a préparé pour vous.

Le marché de l’assurance santé est jusqu’à présent passé à travers les gouttes de la révolution consumériste qui a largement révolutionné d’autres branches d’assurance.

Les garanties sont souvent incompréhensibles et impossibles à comparer entre elles. Les écarts tarifaires restent impressionnants malgré la forte concurrence qui règne entre les différents acteurs. Les clauses contractuelles sont très hétérogènes et parfois encore très contestables.

Les deux chapitres qui suivent dressent un inventaire objectif et chiffré de cet existant et proposent des pistes d’évolution.

La CMU et le médecin référent ont mis le tiers-payant au coeur du débat et contraint les assureurs santé à se positionner et à proposer des offres alternatives.

Dans ce dossier, nous allons voir que ce que l’on baptise encore improprement ainsi n’est qu’une forme parmi d’autres de commerce électronique, qui migrera à court terme des réseaux et des cartes propriétaires vers Internet et des cartes de paiement multiapplicatives.

Nous allons également montrer que la Sécurité sociale et les assureurs santé, qui se disputent actuellement la maîtrise des paiements, pourraient être mis d’accord par un troisième larron, les banquiers, dont c’est, rappelons-le, le métier de base.

Portée aux nues par le plus grand nombre, la CMU est-elle ce remède miracle qui permettra à tous d’accéder au système de soins de façon équitable ?

Ceux qui croient encore au Père Noël ont tout intérêt à sauter cette tribune et à passer à la suite, tant la réalité qu’elle décrit est éloignée de leurs croyances.

Pour les autres, voici un bref aperçu des inégalités les plus choquantes en matière de santé.

Et la CMU dans tout ça ? De la poudre aux yeux qui ne changera pas grand chose pour les plus démunis.

Internet provoquera dans la prochaine décennie sur le marché de l’assurance un séisme analogue à celui auquel avait conduit l’arrivée des banquiers dans les années 80.

Un nouveau concept, celui de netassurance, est en train de naître. Dans les deux prochains chapitres, nous allons voir ce qui se cache réellement derrière et quelles nouvelles règles du jeu sont en train d’émerger.

Nous allons notamment montrer que l’on ne s’improvise pas netassureur et qu’il ne suffit pas, pour jouer dans cette catégorie, de créer un site et de mettre une extension à sa raison sociale.

Les assureurs santé fondent leur stratégie depuis trois ans sur la création de plates-formes santé qui ont pour objectif une meilleure maîtrise des dépenses et la fidélisation des assurés. Bâties sur le modèle de l’assistance, ces plates-formes ont mal vieilli.

L’inclusion aux contrats d’assurance et le tout-téléphone sont devenus des boulets qui limitent leurs possibilités d’évolution et de diffusion.

De nouveaux business models, privilégiant des logiques d’information au sens d’Internet, vont émerger et avec eux de nouveaux acteurs, agents des consommateurs, qui concurrenceront les assureurs.

L’année 2000 aura marqué le grand retour de la Sécurité sociale sur la scène de l’assurance santé. Sitôt sortie de sa crise interminable par la grâce de l’embellie sur l’emploi, elle est repartie à l’offensive, aidée en cela par la mise en place de la CMU.

Les assureurs santé, encore triomphants il y a un an, sont du coup plongés dans une crise existentielle dont l‘issue est encore imprévisible.

Les assureurs santé vont peu à peu découvrir une nouvelle clientèle, les travailleurs du troisième millénaire, freelances et autres. Ces nouveaux clients, ni salariés ni réellement TNS, adoptent généralement le deuxième statut, plus conforme à leur idéal d’indépendance.

Les travailleurs du troisième millénaire ont ceci de commun que, malgré un niveau de formation et de revenus élevé, ils sont très mal assurés et prennent un risque important de paupérisation en cas de coup dur.

L’explication essentielle de ce phénomène réside dans une sous-information dramatique, comme le montre l’étude JALMAnet-BVA sur la réforme du régime des TNS, dont nous publions quelques extraits.

L’assurance santé entre, quinze ans après l’assurance vie, dans l’ère des démarches qualité.

Nous avons voulu être pionniers dans ce domaine et nous nous sommes engagés avec un ensemble de partenaires dans la création du premier label qualité destiné aux produits santé. Les travaux sont en cours et l’approche adoptée est décrite succinctement dans ce chapitre.

En préalable à la démarche de labellisation, nous avons créé un survey JalmaNET de l’assurance santé, dans lequel sont analysés plusieurs dizaines de produits et plusieurs centaines de niveaux de garantie.

Ce survey montre que si la concurrence entre les acteurs n’a pas encore permis de faire évoluer la qualité des produits proposés, qui est encore globalement médiocre, elle a en revanche conduit à une normalisation des prix pratiqués, ce qui constitue un premier pas vers une plus grande efficience.

Après avoir vécu dans les années 80 la troisième révolution industrielle, nous entrons de plein pied dans la troisième révolution médicale.

La biogénétique porte en germe des ruptures aussi fortes que celles qui avaient été provoquées par les découvertes de Louis Pasteur ou le développement des antibiotiques.

Les conséquences économiques de cette révolution seront énormes. La Sécurité sociale, engluée dans ses problématiques de coût, risque une remise en cause fondamentale.

Les assureurs santé ont une carte fantastique à jouer dans ce contexte où l’impératif de création de richesse va prendre le pas sur celui de maîtrise des dépenses.

Le médicament est le mode de soin le moins coûteux et le plus démocratisé dans notre pays.

Il est pourtant montré du doigt par les pouvoirs publics, qui n’ont pas réussi à maîtriser sa consommation malgré des décennies de contrôle des prix et de verrouillage administratif.

Après avoir analysé cette faillite au travers du fiasco des génériques, nous montrerons dans ce chapitre que les assureurs santé ont aujourd’hui matière à une politique autonome du médicament, notamment dans le secteur des traitements de pointe que la Sécurité sociale ne prend plus en charge faute de moyens.

Pour la mettre en oeuvre, il leur faudra compter sur la coopération des laboratoires, encore obnubilés par leur relation avec le régime obligatoire et qui ont beaucoup de mal à sauter le pas.

La première vague d’innovations santé est désormais prête à être industrialisée. Une nouvelle génération d’outils transactionnels devrait faciliter cette évolution et rendre le processus plus acceptable pour tous les gestionnaires santé.

Tout est donc en place pour l’acte 2 et le lancement d’une nouvelle génération d’innovations.

La netassurance fait un peu figure de parent pauvre dans ce paysage idyllique. Minée par ses excès, elle est aujourd’hui en crise, à tel point que certains s’interrogent sur sa viabilité.

Nous verrons que ce pessimisme est largement injustifié et qu’un ensemble de facteurs plaident pour un avenir radieux.

Les mutuelles sont des institutions formidables qui occupent une place essentielle et à part dans le paysage de la protection sociale.

Tous ceux qui, comme nous, sont très attachés aux valeurs de solidarité qu’elles véhiculent n’ont pu être que peinés à la lecture de leur nouveau Code, qui ressemble à s’y méprendre à un bréviaire de gestion pour sociétés commerciales.

Après une analyse sans complaisance des raisons de cette affligeante déviation, nous montrerons que tout n’est pas perdu et qu’un autre avenir que la commercialisation de ce qui « n’est pas un commerce » est encore possible pour les plus courageuses et les plus lucides d’entre elles.

Les internautes seraient-ils décidément plus intelligents que les autres Français ? Que l’on se rassure, rien ne permet encore de l’affirmer avec certitude.

En revanche, l’étude réalisée par OpinionWay pour le compte de jalma auprès de six cents d’entre eux montre qu’ils comprennent mieux leur contrat d’assurance santé et que ce sont des consommateurs avertis dans ce domaine.

Cette étude s’inscrit dans le cadre de la création par jalma du premier label qualité en assurance santé, dont les grands principes sont expliqués au préalable.

Deux avancées techniques vont remodeler en profondeur le paysage de l’assurance santé dans les années qui viennent.

La première est liée au paiement, avec la généralisation progressive du paiement direct au praticien, qui va mettre fin à une exception française à la plus grande satisfaction des assurés.

La deuxième est l’abandon par l’Assurance Maladie de son antique nomenclature, qui va être remplacée par un système plus sophistiqué, la CCAM.

Celle-ci va à terme révolutionner l’offre produits des assureurs et les pratiques des professionnels de santé.

La loi sur le droit des malades ouvre une nouvelle ère, dans laquelle les patients vont progressivement s’affranchir de la tutelle des sorciers en blouse blanche qui les soignent.

Cette loi, techniquement maladroite, a le mérite d’accompagner une évolution de fond des attentes des consommateurs qui nous fait passer d’une médecine exclusivement curative à une médecine d’entretien, centrée sur le bien-être et l’accomplissement personnel. Avec tous les effets pervers que cette évolution peut comporter.

Quand elle est bien ciblée et qu’elle ne s’accompagne pas d’un discours uniformisant et moralisateur, la prévention peut contribuer à améliorer la santé. Sur des sujets aussi variés que la généralisation du tout-à-l’égout, la consommation d’alcool ou le brossage des dents, elle a déjà contribué de façon significative au formidable allongement de l’espérance de vie auquel nous assistons depuis cinquante ans.

Dans l’avenir, elle sera également un outil efficace au service de la politique de ressources humaines des entreprises, qui y verront un moyen efficace de préservation et de fidélisation de leur ressource la plus précieuse, les cadres clés qui leur apportent leur talent et leur matière grise.

Après les années folles de la Nouvelle Economie, l’assurance santé reprend son souffle et adopte une attitude plus réservée face aux innovations. La netassurance n’est pas morte pour autant et nous verrons que sa diffusion se poursuit à un rythme soutenu.

Parallèlement, un nouveau champ d’innovations s’ouvre avec la prise de conscience des ravages du stress et de son coût pour les assureurs santé. La capacité à prendre en charge efficacement ce qui constitue sans doute la forme la plus achevée et la plus nocive d’épidémie industrielle conditionne vraisemblablement la rentabilité future des opérateurs, et ce d’autant plus que les principales dépenses liées se situent au coeur de leur champ d’intervention.

Après un demi-siècle de bons et loyaux services, l’Assurance Maladie est confrontée à une remise en cause sans précédent dont elle sortira transformée, pour le meilleur ou pour le pire.

Changement d’organisation, nouveau contrat avec les professionnels de santé, clarification des grands choix de société en matière de santé et enfin, remise en cause du contenu même de sa mission sont les chantiers auxquels elle va être confrontée dans la décennie à venir.

Comme nous le verrons, les enjeux sont donc très éloignés du débat subalterne centré sur la chasse au gaspi qui mobilise actuellement l’opinion.

Il est encore possible de sauver l’assurance maladie et donc de préserver la possibilité pour chaque Français de se soigner décemment et à un coût supportable. Nous y croyons et nous ne sommes heureusement pas les seuls.

Il faudra cependant pour y parvenir que chacun fasse des sacrifices, qui sont quantifiés dans ce dossier. Au bout de la route, en fonction de l’attitude des financeurs, des soignants et des malades, il y aura une solidarité refondée ou une médecine à plusieurs vitesses.

C’est donc plus à un choix de société qu’à une réforme technique que nous sommes confrontés

La CCAM est une formidable usine à gaz, mais aussi un instrument sophistiqué de transfert des dépenses de santé de la Sécurité sociale vers les assureurs santé.

Il importe donc de bien en comprendre les mécanismes et de ne pas se voiler la face sur ses enjeux. Le dossier qui lui est consacré essaie d’y parvenir, avec toutes les réserves que peuvent constituer un contenu et un calendrier non encore stabilisés.

Les adeptes de la maîtrise comptable des dépenses ne se sont pas appliqué leurs leçons. Derrière des chiffres en trompe-l’oeil, les frais de gestion du système de santé n’ont pas cessé de grimper et ils sont aujourd’hui sans doute les plus élevés au monde. Ce surcroît de bureaucratie n’a pas rendu notre système plus efficace ni plus réactif, loin s’en faut.

Au contraire, nous avons géré les effets de la canicule de cet été plus mal que partout ailleurs et nous ne sommes sans doute pas au bout de nos surprises.

Les vieux représenteront un tiers de la population en 2050. Jusqu’ici, cette réalité était appréhendée sous le prisme des retraites. La santé commence tout juste à apparaître dans le paysage et le constat est terrifiant. Dans cinquante ans, les dépenses de santé représenteront un quart du PIB et 80 % serviront à financer notre quête éperdue d’immortalité. Nous nous préparons, mal, au plus vaste redéploiement budgétaire de notre histoire et à un changement complet de notre modèle de société.

Le cycle d’innovations enclenché en 1996 est en train de se terminer. La priorité est désormais la maîtrise des équilibres financiers, qui se traduit en assurance collective par un désengagement des employeurs de la couverture santé de masse de leurs salariés.

La gestion du risque est de retour et elle se traduit par une remise à plat complète de la relation des assureurs santé avec leurs adhérents et les professions de santé.

La seule oasis qui subsiste est la couverture des cadres clés, pour lesquels rien n’est trop beau compte tenu de la pénurie qui se profile à l’horizon 2005.

Le modèle français de santé est menacé. Les déficits s’accumulent et il n’y a pas de consensus pour les résorber. La faillite financière s’accompagne d’une débandade intellectuelle qui se traduit par la fin misérable des concepts de maîtrise comptable des dépenses et de Managed Care. Plus grave encore, l’institution médicale est elle-même menacée par une démographie crépusculaire et une chute des vocations sans précédent. Le tout dans une indifférence des citoyens qui confine à la politique de l’autruche. Le pire n’est toujours pas certain, mais il devient probable.

La réforme est arrivée, vive la réforme ! Mais au fait, qu’était-elle censée réformer ? C’est à cette question que nous répondons tout d’abord dans notre première partie. Nous montrons ainsi que le système précédent était caractérisé par une gouvernance à bout de souffle, des prestations échappant à tout contrôle et une répartition scandaleuse des cotisations entre actifs et retraités. Une réforme majeure était donc indispensable.

La loi est-elle à la hauteur des enjeux ? A ce stade, la réponse est nuancée. Elle comporte des avancées incontestables en matière de gouvernance et de maîtrise des dépenses. En revanche, elle est muette sur la répartition de la charge entre actifs et inactifs et son volet financier est dans l’ensemble peu convaincant.

Les assureurs santé ont échappé pour l’instant à la nationalisation rampante qui leur était promise par une partie de la haute administration. Ils sont en revanche en train de se faire rattraper par leur gestion trop laxiste de l’arrêt de travail. Pour un ensemble de raisons qui sont développées dans le premier chapitre de cette partie, ce risque est en train d’exploser et il menace d’engloutir bon nombre d’entre eux s’ils ne modifient pas radicalement leurs pratiques de gestion.

La dérive de la sinistralité en arrêt de travail mais aussi en frais de santé va sans doute donner un second souffle à des plates-formes santé qui jusqu’ici ont eu du mal à convaincre de leur utilité et de leur capacité à créer de la richesse. Nous verrons dans le chapitre qui leur est consacré qu’elles joueront un rôle pivot dans la mise en œuvre des contrats responsables que la loi et les contraintes économiques vont faire émerger.

Il ne pourrait y avoir d’assurance santé sans systèmes d’information efficaces. Les volumes traités sont tels que le niveau d’automatisation est devenu un facteur clé de succès. Il a cependant un coût croissant qui amène à s’interroger sur la pertinence des stratégies mises en œuvre jusqu’ici. Nous essaierons de montrer dans le premier chapitre de ce zoom que des démarches alternatives, plus rentables, sont désormais possibles.

Dans « système d’information », il y a système mais aussi information. Les assureurs santé disposent-ils de toute l’information nécessaire pour faire leur métier correctement ? Ils prétendent généralement que non et se qualifient volontiers de payeurs aveugles, comme pour se dédouaner. Nous montrerons dans le deuxième chapitre que la réalité est beaucoup plus nuancée et que l’information disponible se caractérise plus par sa sous-exploitation que par sa pauvreté.

Nous écrivions dans notre premier Panorama que l’assurance santé du futur serait à celle d’aujourd’hui ce que l’assurance vie actuelle est à la bonne vieille mixte des années 1970. Nous pouvons écrire maintenant sans risque de nous tromper que le futur, c’est demain. Les mutations du travail, la révolution du vieillissement et l’ouverture permise par les modifications législatives et réglementaires en cours sont en train de faire exploser le marché traditionnel et d’ouvrir une nouvelle ère comme nous allons le voir dans le premier chapitre de cette tribune.

Au soir de sa vie, le général de Gaulle avait coutume de dire que la vieillesse était un naufrage. Il aurait pu ajouter qu’elle entraînerait un jour le naufrage de tous les systèmes de protection sociale de tous les pays développés, et plus particulièrement celui de notre système de santé. La raison en est simple. Les dépenses de santé se transforment avec l’âge et celles des vieux croissent beaucoup plus vite que celles des jeunes. Plus il y a de vieux et plus cette croissance devient incontrôlable.

Nous allons montrer dans ce dossier technique que les statistiques les plus récentes de la CNAM sur les affections de longue durée permettent à présent de bien modéliser ce phénomène et d’établir son caractère inéluctable. Nous n’avons en réalité déjà plus le choix qu’entre une formidable accélération du progrès technique et une profonde régression de notre modèle social. Il ne reste donc qu’à espérer que le génie humain aura encore une fois le dessus.

La dépendance n’est pas un risque très sexy. Sans doute parce qu’il est difficile de vendre aux gens la perspective d’avoir un jour à payer une nurse pour les nourrir à la cuiller.

Malheureusement, nous vieillissons et avons de plus en plus de mal à mourir d’autre chose que de décrépitude. Le triste sort que nous évoquons ci-dessus sera donc le lot de la plupart d’entre nous un jour et il faut bien en parler.

L’augmentation indéfinie des dépenses de santé entraîne, au-delà d’un certain seuil, le développement de franchises, quelle qu’en soit la forme, de plus en plus importantes à la charge des assurés. L’accélération des effets du vieillissement, quant à elle, rend de plus en plus malaisé un traitement en répartition et impose l’introduction progressive d’une dose de capitalisation. C’est la genèse de l’épargne santé.

Les Américains dépensent pour leur santé deux fois plus que nous, pour des résulats misérables. Les Japonais un tiers de moins, pour des statistiques de santé époustouflantes. Nos voisins d’outre-Rhin cumulent les mêmes handicaps que nous mais y font face avec plus de courage et de sens des responsabilités. Les Britanniques quant à eux, après avoir longtemps été l’oncle Picsou de l’assurance maladie veulent désormais jouir de leur nouveau statut de riches et ouvrent toutes grandes les vannes des dépenses au moment où elles se referment partout ailleurs.

Les pouvoirs publics sont sans contestation possible les principaux responsables des augmentations de cotisations actuelles en assurance santé. Incapables de réformer au fond le régime obligatoire, ils se bornent dans les faits à transférer par petits paquets des dépenses aux régimes complémentaires.

Incapables d’expliquer aux personnes âgées qu’elles doivent payer le prix de leur risque, ils imposent aux entreprises et aux opérateurs d’assurance collective une églementation qui crée un écart croissant entre le prix payé par les actifs et leur consommation réelle.

Traditionnellement délaissé par les professionnels du marketing, le senior est devenu pour eux depuis quelques années un consommateur ultra VIP (Very Important Person, à ne pas confondre avec Very Irascible Papy...).

Curieusement, les seniors suscitent encore peu d’engouement en assurance santé. Mal-aimés en assurance collective en raison des tarifs préférentiels dont ils bénéficient, ils sont encore considérés comme de mauvais risques en assurance individuelle, où la limitation de l’âge d’adhésion à 60 ou 65 ans reste la règle.

Face à l’opportunité commerciale que représentent aujourd’hui les seniors en tant que marché volumineux, qualitatif et fidèle, nous ne pouvions pas aborder l’année 2006 sans nous intéresser sérieusement à cette population.

Nous venons de voir que l’assurance santé individuelle sera contrainte, dans les années à venir, de revoir de fond en comble ses modes de segmentation et de distribution. Un bon tiers des assurés paie beaucoup trop cher par rapport à son risque.

Les frais de commercialisation restent dans l’ensemble très élevés et ont jusqu’ici échappé à la vague consumériste qui a balayé les réseaux de distribution des autres branches d’assurance des particuliers et laminé leurs rémunérations.

Les innovations prévisibles en matière de segmentation de l’offre sont basées sur la transposition de mécanismes qui existent depuis belle lurette en IARD. Pour proposer des tarifs plus attractifs aux bons risques, il suffit d’appliquer des franchises aux prestations dont ils font de toute manière peu usage.

C’est un peu comme l’oeuf de Christophe Colomb, il suffisait d’y penser. Et de trouver l’astuce pour adapter la démarche à un secteur très attaché au tiers payant. C’est désormais chose faite et des offres qui devraient faire beaucoup de bruit sont annoncées pour 2007.

L’assurance santé est entre deux eaux. Elle se porte, dieu merci, mieux que l’assurance maladie, mais elle entre dans une période beaucoup plus incertaine.

L’énorme augmentation des cotisations de ces dernières années va contraindre les opérateurs à revoir de fond en comble leur modèle économique. Ils devront adapter leur organisation à des exigences réglementaires qui croîtront au même rythme que leur activité. Mieux segmenter leurs offres pour retenir les meilleurs risques. Mieux maîtriser leurs frais de gestion et de commercialisation, qui continuent à augmenter au rythme des dépenses de santé, c’est-à-dire beaucoup trop vite. Faire face aux multiples conséquences du vieillissement de leurs portefeuilles et de leurs structures de gouvernance.

Et enfin, last but not least, accompagner la mutation de leurs gentils adhérents en consommateurs purs et durs. Tudieu, quel agenda !

Le législateur est en train de devenir fou. Il fabrique les textes à la chaîne et en a produit plus au cours des cinq dernières années que pendant les vingt précédentes. Les juges ne peuvent plus rendre la justice parce qu’elle change trop souvent. Les avocats, fiscalistes et autres experts-comptables passent désormais le plus clair de leur temps à analyser les nouveaux textes et à rechercher les failles à exploiter. Le business législatif et réglementaire va bientôt occuper plus de main-d’oeuvre que l’industrie.

Les assureurs santé commencent à être touchés par cette évolution à la Kafka, qui les avait globalement épargnés jusqu’à présent. La loi Fillon revisite l’assurance collective et en complexifie encore les règles, pourtant déjà bien compliquées. Dans sa rage d’uniformisation des modalités juridiques et fiscales, elle tire un trait sur une tradition mutualiste séculaire, qui a le malheur d’être basée sur une forme d’adhésion volontaire désormais bannie. Par ses excès, elle menace l’équilibre fragile d’un mode de couverture déjà mis à mal par l’augmentation ininterrompue des dépenses de santé.

Solvency II, dernier produit du génie européen, n’est pas en reste. La nouvelle norme de solvabilité se propose d’imposer un fonctionnement de multinationales à un secteur encore essentiellement composé d’entreprises de taille moyenne. Il ne faut pas être grand clerc pour prédire la suite : dans quelques années, il ne restera effectivement plus que des mastodontes dans notre secteur, qui mobiliseront l’équivalent de PME pour la seule interprétation des textes...

Garantir un accès à des soins de qualité égale pour tous. Préserver une Sécurité sociale universelle. Créer les conditions d’une transparence totale sur la qualité du système de santé. Encourager la prévention des grandes pandémies qui nous menacent. Quel candidat à l’élection présidentielle ne souscrirait pas à un programme aussi rigoureusement conforme aux valeurs de la République ?

Il se trouve malheureusement que les soins de qualité, y compris au sein du secteur public hospitalier, sont de moins en moins accessibles à ceux qui n’ont pas les moyens de payer le prix fort. Que l’universalité de la Sécurité sociale est menacée par les excès du régime des affections de longue durée. Que l’opacité la plus totale est de mise sur les résultats réels des médecins et des établissements de soins en termes de qualité et de sécurité. Qu’aucune mesure sensée n’a été prise pour enrayer la plus grande pandémie de l’histoire de l’humanité, l’obésité. Et que rien de sérieux n’a été entrepris à ce jour pour changer les choses.

Nous proposons quatre mesures chocs à des candidats en quête de rupture et d’idées nouvelles. Aucune de ces mesures n’est facile à mettre en oeuvre. Elles remettent en cause les privilèges de puissants lobbys, corps médical, retraités et acteurs du secteur agroalimentaire entre autres. Elles obligent à sortir de l’illusion que l’on peut réformer sans rien modifier. En résumé, elles demandent du courage. Bon courage, donc, Mesdames et Messieurs les candidats !

Pour évaluer les conséquences à long terme de l’inflation des dépenses de santé tant sur l’assurance maladie que sur l’assurance santé, nous avons construit des scénarios d’évolution à un horizon de quinze ans, à partir desquels nous avons réalisé des projections macro et microéconomiques. Les tendances lourdes qui s’en dégagent mettent en évidence certains des enjeux centraux auxquels la société française sera confrontée dans les prochaines décennies.

Le constat majeur est que les dépenses de santé vont vraisemblablement doubler d’ici quinze ans. Dans le même temps, les ressources fiscales disponibles pour les financer évolueront nettement moins vite. Confrontée à une impasse financière majeure, l’assurance maladie ne pourra pas maintenir son niveau de prise en charge actuel. Elle devra arbitrer entre une évolution progressive vers une structure de type Medicare / Medicaid à la française et une profonde remise en cause du régime des ALD. Dans tous les cas, le reste à charge pèsera plus lourd dans le budget des ménages et la question de l’accès aux soins se posera pour les plus modestes.

Pour éviter une crise grave, liée à la fuite des meilleurs risques vers des solutions alternatives, le marché devra s’adapter et modifier en profondeur son modèle économique. Moins de chargements et plus de segmentation seront le prix à payer pour espérer un atterrissage en douceur.

La réforme n’est qu’une forme de gestion du changement à grande échelle, appliquée à la collectivité. Les recettes adéquates sont connues depuis longtemps et la littérature qui leur est consacrée abondante. Force est de constater qu’elles sont mises en oeuvre laborieusement et de manière chaotique dans le domaine de la protection sociale.

Tout d’abord, il faut créer un consensus autour de l’urgence à réformer. Il n’est pas possible d’expliquer aux électeurs que le déficit de la Sécu est un problème alors que tous les comptes de la nation sont dans le rouge et qu’on repousse sans cesse à des lendemains qui chantent un traitement global de ce qu’il faut bien qualifier de maladie chronique.

Pour avoir une chance de réussir une réforme une fois que l’on est convaincu de l’urgence de la faire, il faut réunir une coalition majoritaire pour l’appuyer. La réforme de l’assurance maladie en Allemagne, votée par tous les grands partis politiques, est l’exemple de ce qu’il faut faire. Nous sommes loin de ces bonnes pratiques, avec des oppositions successives qui cultivent l’inconscience et qui n’ont d’autre cheval de bataille que de flatter les penchants les plus détestables du corps électoral.

Ce qui précède n’a de sens que si l’on arrive à se projeter dans l’avenir avec une vision positive. Le bouclage des comptes à trois mois ne peut pas être la seule finalité de l’allongement de la durée d’activité ou de l’augmentation des budgets santé.

La communication est donc essentielle. Elle doit se faire dans le respect des interlocuteurs, dont le sens critique s’est développé de façon exponentielle en quelques décennies. Ce qui implique d’arrêter de raconter n’importe quoi et de se contredire sans cesse.

Enfin, les réformes proposées doivent être crédibles, et pour cela réellement changer les choses. Ce n’est le cas d’aucune réforme récente. Le dossier médical personnel ne générera aucune économie. Le bouclier sanitaire ne réglera aucun problème de fond. Le décret employeur public ne peut en aucun cas améliorer la couverture sociale des fonctionnaires. Les franchises ne font que compliquer un mode de remboursement déjà passablement délirant. La seule piste pertinente, la régulation géographique de la démographie médicale, a été abandonnée devant les résistances de la corporation. Que de temps perdu !

Les innovations se sont faites rares ces dernières années en assurance santé. C’est normal car nous sommes à la fin d’un cycle et au début d’un autre. La révolution du dentaire et de l’optique est désormais en voie d’industrialisation et les préoccupations des opérateurs se déplacent vers de nouveaux sujets.

Le désengagement partiel probable de l’assurance maladie des ALD dans les prochaines années va contraindre les assureurs santé à innover et à inventer des services dans ce domaine, et c’est tant mieux.

Un nouveau business model dominant va émerger. La capacité à globaliser l’offre sera un premier facteur clé de succès. Les assurés attendent de plus en plus de leurs assureurs santé qu’ils leur apportent des solutions globales de gestion de leur budget santé, voire d’accompagnement de la gestion de leur santé. Il faudra être capable de proposer en même temps de l’assurance, du crédit, un conseil de qualité et une foultitude de services de prévention et d’accompagnement.

La segmentation de la distribution et la spécialisation sur la bonne cible seront d’autres facteurs de succès. On n’abordera pas les seniors, les familles ou les jeunes salariés précaires de la même manière ni avec les mêmes réseaux. De nouveaux concepts de distribution, capables de véhiculer des offres globales, pourraient émerger.

Un petit clin d’oeil dans ce chapitre à une réelle avancée dans le domaine de la prévention, l’arrivée des premiers bilans de stress oxydatif réellement sérieux. Voilà une innovation médicale qui pourrait réellement enrichir les offres d’assurance santé. Plus en tout cas que les tartines à la margarine bio, antistress et tueuses de cholestérol auxquelles nous avons eu droit dans un passé récent.

Le Disease Management n’est-il qu’une nouvelle mode, venue d’outre-Atlantique, comme le Healthcare avant lui, dont nous disions tant de mal dans un Panorama précédent, et promise aux mêmes déboires que lui ? Pas sûr, pour un ensemble de bonnes raisons.

La principale est qu’il s’inscrit dans un véritable mouvement de civilisation. En prédisant il y a une bonne vingtaine d’années le crépuscule des sorciers en blouse blanche et la prise en main de leur destin par les malades, Alvin Toffler n’annonçait rien d’autre que l’avènement de ce qui est progressivement devenu le Disease Management.

Car l’idée de fond sur laquelle repose ce nouveau mode de gestion des maladies chroniques est bien là. Pour améliorer l’efficacité des soins, il faut former les malades, leur donner les moyens de réguler leurs affections et pour cela créer des structures médicales de soutien adaptées, radicalement différentes dans leur organisation de celles qui existent aujourd’hui. Les gains de productivité réalisés justifient les importants investissements nécessaires, mais l’essentiel est ailleurs, dans l’amélioration de la qualité de vie des malades.

Le Healthcare s’inscrivait dans une logique tout autre. Il reposait de fait sur un transfert du pouvoir des médecins vers une énorme bureaucratie, censée oeuvrer pour le plus grand profit d’un malade ignare et incapable de se défendre seul. Le résultat était prévisible : tous les gains de productivité réalisés se sont transformés en frais de gestion supplémentaires et en dividendes et les dépenses de santé ont continué à croître.

Le Healthcare était extrêmement bien adapté à la mentalité de nos élites, qui cultivent un franc mépris du citoyen en général et du malade en particulier. Il a connu son heure de gloire sous l’appellation de “maîtrise comptable des dépenses”. Le Disease Management, beaucoup plus démocratique dans son essence et donc culturellement plus décalé, a-t-il une chance de se développer chez nous sans être dénaturé et vidé de l’essentiel de sa substance ? Début de réponse dans ce chapitre.

La maîtrise des dépenses de santé est-elle une ardente obligation nationale, une espèce de devoir moral qui s’impose à tous ? Nous n’en sommes pas convaincus, contrairement à la très grande majorité. Ce n’est pas l’augmentation des dépenses qui pose problème aujourd’hui, mais leur niveau de socialisation. Financer par l’impôt n’importe quelle consultation ou n’importe quelle boîte de médicament, nous paraît anachronique. Prendre en charge à 100 % des retraités qui détiennent l’essentiel du patrimoine national, encore plus.

Au-delà de son côté moralement contestable, la maîtrise des dépenses de santé est économiquement catastrophique. L’industrie de la santé française est moribonde alors que ses concurrentes germanique et anglo-saxonne sont florissantes et contribuent de manière déterminante à la création d’emplois stables et qualifiés. Et ainsi au financement des régimes de Sécurité sociale.

En admettant que le bon sens finisse par l’emporter et que l’on cesse de s’acharner à vouloir les maîtriser à tout prix, monteront-elles jusqu’au ciel ? Nous en doutons également. Le niveau des océans ne s’élèvera pas de six mètres en un siècle, quoi qu’en pensent MM. Gore et Hulot. Pour les mêmes raisons, le déclenchement de facteurs d’ajustement naturels, les dépenses de santé n’atteindront pas 50 % du PIB ou plus à la même échéance.

Les facteurs d’ajustement du niveau des dépenses de santé dans l’avenir seront avant tout économiques. La dette ne peut pas plus monter au ciel que les océans et il faudra, un jour relativement proche, arrêter de financer les soins courants à crédit. Un deuxième facteur prendra alors automatiquement le relais, la capacité contributive des ménages, qui n’accepteront pas de consacrer tout leur surcroît de richesse à leur consommation de soins, et encore moins à celle de leurs parents.

Il est en revanche illusoire de croire que le progrès technique permettra de faire des gains de productivité et de réduire les dépenses de santé. L’expérience passée montre que l’innovation en médecine est toujours un facteur de surcoût, voire d’inflation galopante. Comme chacun sait, la quête d’éternité n’a pas de prix et les marchands d’immortalité, qui le savent bien, en jouent sans vergogne.

Les années se suivent et ne se ressemblent pas. Notre observatoire évolue progressivement, au gré de l’information disponible, qui se fait rare ces temps-ci, et des changements d’humeur des décideurs, qui peuvent parfois bouleverser le cours des choses.

La grande nouveauté cette année est la prise en compte (enfin !) du dossier des ALD et la prise de conscience, par les équipes dirigeantes, qu’aucune amélioration substantielle de la situation financière de l’assurance maladie ne sera possible sans une réforme d’envergure des exonérations de ticket modérateur.

Il y a un an à peine, les plus fins connaisseurs du dossier n’envisageaient aucune remise en cause à court ou moyen terme du dispositif existant. Aujourd’hui, ils clament tous que c’est bien évidemment par là qu’il faut commencer. Quel changement en si peu de temps !

Les plus honnêtes reconnaissent même en privé que l’explosion du coût des ALD est un gigantesque bogue à 100 milliards d’euros que personne n’avait réellement vu venir. Et que l’extension indéfinie du dispositif s’explique plus par l’incompétence de responsables fâchés avec les chiffres que par une réelle volonté politique.

Du coup, les scenarii d’évolution probable de l’assurance maladie prennent une tournure radicalement différente. La lente privatisation de la médecine de ville des bien-portants et la dérive à l’américaine de notre modèle de Sécurité sociale ne sont plus une fatalité. Des schémas de répartition des sacrifices plus équitables sont désormais envisageables. On ne peut que s’en féliciter.

Et l’assurance santé dans tout ça ? Après une diète momentanée, elle va renouer avec les taux de croissance élevés de la période 2001-2005. Elle ne doit pas pavoiser pour autant. Les assurés, échaudés par la croissance record des cotisations sur les dernières années, sont de plus en plus ouverts à des formules de financement alternatives. Ils vont certes continuer à s’assurer très majoritairement pour les gros risques, mais ils pourraient être de plus en plus tentés par des produits low cost, à fortes franchises, pour les risques mineurs et par des formules de crédit ou d’épargne pour leurs soins coûteux mal remboursés. La vie n’est décidément pas un long fleuve tranquille dans ce métier.

Dans un contexte général de crise économique, les assureurs santé sont devenus la bête noire des pouvoirs publics. Trop chers, trop riches, pas assez citoyens, les accusations pleuvent. La taxation de cet été a été présentée comme une mesure destinée à leur faire rendre gorge. Le gouvernement agite périodiquement l’épouvantail du bouclier sanitaire pour qu’ils comprennent que ce n’était qu’un début.

Nous allons montrer dans ce chapitre que ces accusations sont pour l’essentiel injustifiées et que la profession est en train d’évoluer en profondeur, dans un sens très favorable aux assurés que le gouvernement prétend défendre. Les prix sont plutôt à la baisse et les contrats mieux adaptés aux besoins des consommateurs, notamment de ceux qui dépensent très peu. Les chargements excessifs montrés du doigt par la Cour des comptes n’ont certes pas disparu, mais ils ne sont plus le cas général. La communication reste dans l’ensemble très maladroite mais elle évolue tout doucement dans le bon sens.

Nous allons également montrer qu’il faut cesser d’affirmer tout et son contraire. Le gouvernement trouve les assureurs santé trop riches et trop chers à son goût. La Cour de cassation de son côté veut mettre à leur charge des dizaines de milliards d’euros de provisions pour le maintien des garanties d’activité aux retraités. Il va falloir choisir. Entre une modification de la loi Evin et une inflation galopante des cotisations en assurance collective.

Enfin, nous conclurons sur la nécessité, pour balayer une fois pour toutes les accusations et autres procès d’intention, de mettre en place un label professionnel bannissant définitivement les excès et autres mauvaises pratiques encore en vigueur. Pour restaurer leur crédibilité, les opérateurs doivent non seulement faire le ménage mais aussi le faire savoir.

Nos parents ont bénéficié de la plus fantastique progression d’espérance de vie de l’histoire de l’humanité, plus en cinquante ans que dans les dix mille années précédentes.

Mais l’humain est insatiable et il nous en faut plus. Nous ne voulons pas seulement vivre encore plus longtemps, mais aussi mieux finir nos vies que nos aînés, dont les derniers jours souvent interminables et glauques agissent sur nous comme des repoussoirs.

Pour cela, nous avons compris que la médecine ne suffisait plus. Elle ne compte en réalité que pour 11 % dans les facteurs explicatifs de notre état de santé et des critères comme le mode de vie pèsent infiniment plus lourd. Ainsi que nous l’annoncions dans un précédent Panorama, le magasin bio va progressivement se substituer à la pharmacie en tant que lieu privilégié de santé, et ce n’est pas plus mal.

Comment les assureurs santé peuvent-ils créer de la valeur dans ce nouveau monde qui arrive à grands pas ? En mettant à la disposition de leurs assurés toute une panoplie destinée à les aider à rester en bonne santé dans un premier temps, puis à dépister précocement la maladie et à être bien soignés dans un second temps. Un nouveau modèle économique, très différent de l’assurance traditionnelle, pourrait ainsi émerger. Tant mieux, on commençait à s’ennuyer !

L’accès aux données de santé pour les assureurs santé a fait couler beaucoup d’encre en 2008. Au-delà de sa dimension juridique, le sujet est éminemment passionnel car il concerne la sphère intime de chacun d’entre nous.

L’ouverture accordée par les pouvoirs publics aux opérateurs complémentaires n’a rien d’une révolution. Les données accessibles seront anonymisées et leur exploitation étroitement contrôlée. De plus, l’assurance santé est en France un métier strictement encadré dans lequel l’utilisation des données médicales à des fins de sélection des risques ou de taxation des malades est rigoureusement impossible.

Pourquoi alors tout ce tohu-bohu et cette levée de boucliers des associations de malades et d’une partie des médias ? Il est clair que des motivations purement idéologiques ont joué. Une partie de l’opinion est encore attachée aveuglément à la sacro-sainte liberté de se soigner sans restriction et le fait bruyamment savoir.

D’autres motivations moins transparentes ne peuvent être exclues. De puissants lobbys, l’industrie pharmaceutique notamment, n’ont aucun intérêt à ce que des données fines de santé puissent être utilisées dans un objectif de gestion du risque. Ont-ils instrumentalisé les associations de malades ? Si c’est le cas, ils ont choisi la politique du pire, car, au bout de la route sur laquelle ils tenteraient ainsi de nous entraîner, se profile un désastre dont leurs naïfs instruments seront les premières victimes.

La protection sociale à la française est fille de l’égalité. L’accès égal aux soins est le pendant de celui à l’éducation et il est l’un des fondements de notre modèle républicain. Après des décennies d’avancées continues, il est aujourd’hui menacé.

La face émergée de l’iceberg est connue de tous : déficits récurrents de l’assurance maladie, délabrement des structures de soins, inégalité croissante dans l’accès à des soins de qualité.

Les raisons profondes de ce recul progressif du concept d’égalité dans un de ses aspects les plus essentiels sont moins bien cernées. Nous formulons ici une hypothèse inédite, à savoir que le principe d’égalité est aujourd’hui en opposition frontale avec celui de liberté, qui est au coeur d’autres modèles démocratiques, notamment anglo-saxons, et qu’il est en train de perdre la partie.

La liberté de commercer, socle du modèle économique dominant, détruit progressivement nos emplois, sans lesquels la protection sociale telle que nous la concevons n’a plus de sens. La primauté de l’individu sur la collectivité, forme suprême de liberté, exacerbe les égoïsmes et sape les fondements mêmes de régimes sociaux qui reposent sur une logique de responsabilité collective. Nous n’en avons pas encore conscience, mais de l’issue de ce choc titanesque entre égalité et liberté dépend en grande partie notre avenir.

Après quelques années d’accalmie toute relative, l’assurance maladie va replonger en enfer dès 2009. Le gouvernement prévoit un déficit de 8 milliards, qui pourrait être largement dépassé en cas de détérioration plus prononcée qu’anticipé de la conjoncture économique. Nous sommes revenus cinq ans en arrière, et les perspectives à plus long terme font froid dans le dos.

En effet, nos prévisions montrent que notre Sécu n’est clairement pas gréée pour faire face à un scénario à la japonaise, c’est-à-dire à la récession prolongée dans laquelle l’explosion de la bulle d’endettement des économies occidentales est en train de nous plonger. Nous faisons le pari, raisonnable, que la croissance des dépenses de santé va fortement ralentir du fait de la baisse de pouvoir d’achat des ménages, qui va nécessairement les rendre plus regardants dès lors qu’ils devront financer eux-mêmes une partie des frais qu’ils engageront.

Cela ne suffit pas, et même dans un scénario d’inflation des dépenses particulièrement optimiste, l’impasse financière de l’assurance maladie risque fort de devenir rapidement gigantesque. Dans la mesure où il est peu probable que les investisseurs internationaux acceptent très longtemps de nous faire crédit pour financer notre train de vie, l’heure de vérité, celle d’une réforme de fond, se rapproche à grands pas. Après avoir été longtemps éludé, le dossier de l’assurance maladie a donc toutes les chances de devenir l’un des enjeux centraux de la prochaine campagne présidentielle.

Le Gouvernement nous avait promis l’an dernier la parution de tous les décrets d’application de la loi du 13 août avant la fin de l’année. Prudent, il n’avait pas précisé de quelle année il s’agissait. Bien lui en a pris, car un an après, tout n’est pas bouclé, loin s’en faut.

Les principaux décrets sont cependant parus, en tout cas depuis l’automne 2005. Leur contenu est parfois déconcertant, rarement facile à interpréter, mais il a le mérite d’exister.

La loi du 13 août 2004 est la quatrième grande réforme de l’Assurance Maladie de la Ve République et marque un tournant dans l’histoire de la Sécurité sociale. Elle modifie en profondeur le Code de la Sécurité sociale et celui de la santé publique.

Par cette loi, l’Etat cherche à rationaliser les comportements des assurés sociaux et des professionnels de santé. La maîtrise médicalisée est le thème principal : titre premier de la loi, nombre élevé et importance des articles qui y sont consacrés. Les aspects comptables et financiers, d’habitude prédominants, sont relégués en toute fin de loi dans un nombre restreint d’articles. Pour assurer le bon fonctionnement des nouveaux dispositifs, le législateur a conçu une nouvelle organisation de l’Assurance Maladie et créé une dizaine de nouveaux organismes auxquels il transfère des pouvoirs importants. La réussite de la réforme est indissociable de la mise en place effective de cette nouvelle organisation complexe.

Ce cahier spécial contient une première analyse du contenu de la loi. Il s’adresse aux professionnels de l’assurance santé soucieux d’adapter leur stratégie aux changements intervenus dans la coordination des soins, de proposer à leurs assurés une offre conforme aux nouvelles dispositions législatives et de mettre en place un pilotage efficient du risque, afin d’anticiper et de gérer les conséquences financières de la réforme.

MMA vient de lancer un nouveau contrat d’assurance santé, « Double Effet », avec une couverture médiatique importante. Le principe de « Double Effet » est d’une simplicité biblique, à l’image de l’œuf de Christophe Colomb. Il s’agit d’un contrat complémentaire offrant des garanties classiques, assorti d’une franchise en euros à la charge de l’assuré, égale au montant de la cotisation. Cette franchise est prépayée par l’assuré à l’assureur, qui en effectue la gestion et en restitue le solde à l’assuré dans le cas où sa consommation annuelle lui est inférieure. Moyennant une surprime initiale (15% dans le cas du produit MMA), un assuré qui ne consomme rien peut ainsi réduire son budget de complémentaire santé de plus de 40%. La différence avec une franchise simple réside notamment dans le fait que la gestion de la franchise par l’assureur permet de pratiquer le tiers-payant, auquel les assurés tiennent beaucoup.

La nouvelle convention médicale a fait, c’est le moins que l’on puisse dire, couler beaucoup d’encre. Trop compliquée, trop coûteuse, trop favorable aux médecins pour les uns, généralement pas membres du corps médical. Trop favorable aux spécialistes pour une majorité de généralistes si l’on en croit un récent sondage, aux résultats il est vrai contestés par le ministère.

La tempête qui souffle actuellement sur la Sécu a fait perdre le cap au plus grand nombre. Nous souhaitons dans cette lettre apporter notre modeste contribution à l’indispensable recentrage du débat sur les thèmes essentiels.

Dans notre précédente lettre, nous avons affirmé que, selon nous, une réforme de la gestion opérationnelle du financement des dépenses de santé était le préalable indispensable à des évolutions plus profondes, rendues nécessaires par des facteurs structurels tels que le vieillissement de la population. Nous allons à présent essayer de montrer que cette réforme de gestion est déjà en partie engagée et qu’elle aura des conséquences bien plus importantes qu’un nième replâtrage de la gouvernance au demeurant nécessaire et en cours.

Le résultat des élections régionales, analysé sous le prisme de la réforme de l’Assurance Maladie, est sans appel : les Français ne veulent pas de cette réforme, en tout cas pas sous la forme sous laquelle elle leur a été présentée jusqu’ici.

Dans son rapport, le Haut Conseil considère clairement que les actifs en bonne santé devront supporter l’essentiel du colossal effort financier qui devra être fait pour maintenir à flot la couverture maladie obligatoire des Français. Quel est l’argument avancé ? Le financement des restes à charge ne représente encore qu’une part très faible des budgets des ménages, qui peuvent donc supporter une hausse conséquente de leur contribution.

Quelles que soient in fine les décisions prises, 2004 sera l’année de l’Assurance Maladie. Le traitement, même partiel, du dossier des retraites en 2003 a en effet ouvert la voie d’une réforme d’ensemble des régimes sociaux dont seul le calendrier reste encore aléatoire. Compte-tenu des difficultés actuelles, celle de l’Assurance Maladie ne pourra en tout état de cause être reportée indéfiniment et devra être au moins engagée cette année.

En cette fin d’année 2003, les assureurs santé ne sont pas préoccupés uniquement par la réforme toujours à venir de l’Assurance Maladie dans son ensemble et par la remise en cause partielle des avantages de l’assurance collective. Ils observent également avec une inquiétude croissante la dérive sans fin de l’absentéisme, qui fait progressivement exploser leur sinistralité en arrêt de travail et invalidité, avec les conséquences que cela implique en termes d’évolution de leurs comptes de résultats.

Le gouvernement a-t-il bien mesuré les conséquences de sa décision de modifier substantiellement, dans son projet de loi de finance pour 2004, la fiscalité des contrats de prévoyance et de santé collectifs ? Ce n’est pas certain. En tout cas, nous osons l’espérer, car ce projet constitue à bien des égards une déclaration de guerre en bonne et due forme à la grande majorité des salariés et des travailleurs indépendants.

L’approfondissement de la relation avec les professionnels de santé est sans doute l’un des sujets qui agite le plus le landernau de l’assurance santé en ce moment. D’aucuns y voient l’avenir du métier ou en tout cas l’une de ses dimensions essentielles. Une majorité, plus prudente, le considère comme une étape nécessaire qu’il s’agit d’aborder avec circonspection. Enfin, une minorité est convaincue que c’est un faux problème et que le métier des organismes assureurs est de faire de l’assurance et non une hypothétique gestion de réseaux. C’est ce débat que nous allons essayer de trancher.

Le système d’assurance santé français, pris dans son ensemble, est un défi aux lois de l’économie de la santé. Tout ou presque a été fait depuis deux décennies pour maximiser le risque moral et déresponsabiliser les assurés.

Les enjeux de la gestion du risque sont aujourd’hui clairement identifiés. Dans un environnement économique très dégradé, les comptes de la Sécurité sociale afficheront en 2003 un déficit qui sera au minimum de dix milliards d’euros. En 2004, sauf redémarrage de l’économie mondiale, l’ardoise pourrait grimper à douze ou quatorze milliards et frôler dangereusement la barre fatidique des 1% du PIB. Autant dire que la faillite est proche.

Des remarques qui nous ont été faites semblent indiquer que certaines de nos prises de position récentes ont pu être mal interprétées et choquer certains de nos lecteurs. Ce n’était clairement pas leur objectif et une mise au point s’impose à ce stade.

Orpheline de Denis Kessler, la FFSA va élire prochainement son nouveau Président. C’est un événement suffisamment considérable dans notre métier pour que nous interrompions notre cycle sur la réforme de l’Assurance Maladie pour adresser au futur heureux élu cette lettre publique.

Comme tout le monde dans notre métier, nous avons lu très attentivement le rapport Chadelat et avons essayé de comprendre où était l’erreur, la cause d’un rejet unanime. Nous en avons en réalité relevé trois sur lesquelles il paraît utile de s’attarder : l’interprétation des statistiques, la primauté accordée à la fiscalité et l’escamotage du problème de fond, le déficit de l’assurance Maladie.

Au grand soulagement de tous les acteurs de l’assurance collective, le rapport Chadelat a fait l’objet d’un très large rejet et il est d’ores et déjà acquis qu’il ne pourra pas servir de base à la refonte nécessaire du système de prise en charge des dépenses de santé.

La grande question qui agite ces temps-ci le landernau de l’assurance santé concerne les conséquences des réformes à venir sur le rapport de force entre assurance collective et assurance individuelle. Les professionnels de l’assurance collective craignent qu’une orientation trop « individuelle », reposant sur un avantage fiscal uniforme, ne pousse progressivement les entreprises à se désengager de ce type de couverture, ce qui aurait à l’évidence des conséquences importantes.

Comme nous l’avions prévu dès l’été 2002, l’Assurance Maladie va connaître en 2003 des bouleversements importants. Le scénario que nous avions annoncé, celui de la création d’une couche intermédiaire entre régime de base et assurance volontaire, semble avoir pour l’heure les faveurs des décideurs et l’on parle désormais de la création d’ici à l’automne d’une Assurance Maladie Complémentaire de Base (AMCB), sorte de super CMU généralisée à l’ensemble de la population.

Nous avons vu dans nos deux lettres précédentes que la gestion santé allait connaître des bouleversements considérables dans les prochaines années et que seuls survivraient ceux qui sauront proposer vite et dans des conditions économiques raisonnables des services à valeur ajoutée aux confluents de l’administratif et du médical.

Les ruptures annoncées dans notre dernière lettre vont impacter en profondeur la chaîne de valeur de l’assurance santé. La profession se prépare à un bouleversement considérable des conditions d’exercice du métier de gestionnaire de prestations. Pour relativiser les choses, il faut tout de même rappeler qu’il s’agit du troisième bouleversement majeur en vingt ans dans un métier qui, contrairement aux idées reçues, innove beaucoup et évolue très vite. Le schéma suivant donne un aperçu de la nature des changements passés et à venir.

L’assurance santé est promise à un bel avenir. Le poids de la santé dans l’économie va doubler en vingt cinq ans et passer de 10% du PIB à 20% ou plus. La part de la médecine ambulatoire et du médicament, domaines d’intervention majeurs des opérateurs complémentaires, dans les dépenses de santé va passer, si les tendances actuelles se confirment, de 55% à 70%, conduisant ainsi de facto à une privatisation partielle.

Nous avions conclu notre précédente lettre sur le constat que les prodigieuses avancées prévisibles de la médecine des prochaines décennies ne seraient sans doute pas accessibles à tous et qu’une médecine à plusieurs vitesses avait toutes les chances de devenir la règle dans l’avenir.

Les chiffres de l’assurance santé font froid dans le dos. Sur la base d’une extrapolation des tendances actuelles d’évolution des dépenses de santé et d’un potentiel de croissance à long terme de l’économie de 2,5%, la santé absorberait plus de 17% du PIB en 2020. La pharmacie deviendrait le principal poste de dépenses, avec 40% du total, loin devant l’hôpital et la médecine de ville, qui se partageraient pratiquement à égalité les 60% restants.

Le débat sur l’organisation future de l’Assurance Maladie a réellement été ouvert par Claude Bébéar avec son slogan de « Sécu privée ». Le projet d’AXA, qui a largement inspiré celui du MEDEF, structure encore aujourd’hui le débat autour du concept d’ouverture à la concurrence, qui serait la panacée universelle permettant de réduire les déficits, d’améliorer la qualité des soins, les revenus des professionnels etc.

La conclusion de notre lettre précédente était sans appel : le pilotage de l’Assurance Maladie n’est aujourd’hui plus assuré avec tous les risques que cela comporte et la mise en oeuvre d’un véritable changement est plus urgent que jamais. Avant de faire des propositions sur le contenu de ce changement, il nous paraît utile de revenir sur ce qui tient actuellement lieu de pilotage.

Les jacqueries qui se sont succédées depuis deux ans dans le secteur de la santé ont au moins mis en évidence une curieuse contradiction : le meilleur système de santé du monde (dixit l’OMS) n’est visiblement plus apprécié à sa juste valeur par les professionnels qui en assurent le fonctionnement. Comment a-t-on pu en arriver là et pour tout dire, tomber aussi bas ?